hipertensi dalam kehamilan

TINJAUAN TEORITIS

1.1. DEFINISI

 

Hipertensi adalah tekanan darah tinggi yang abnormal dan diukur paling tidak pada tiga kesempatan yang berbeda. Tekanan darah normal bervariasi sesuai usia, sehingga setiap diagnosa hipertensi harus bersifat spesifik usia. Pada umumnya, tekanan yang dianggap optimal adalah < 120 mmHg untuk tekanan sistolik dan 80 mmHg untuk tekanan diastolik, sementara tekanan yang dianggap hipertensif adalah > 140 mmHg untuk sistolik dan 90 mmHg untuk diastolik.

Penyakit hipertensi dalam kehamilan merupakan kelainan vaskuler yang terjadi sebelum kehamilan atau timbul dalam kehamilan atau pada permulaan nifas. Akan tetapi yang kami bahas dalam makalah ini hanya hipertensi yang timbul pada saat hamil. Golongan penyakit ini ditandai dengan hipertensi dan kadang-kadang disertai proteinuria, oedema, convulsi, coma, atau gejala-gejala lain.

Klasifikasi hipertensi dalam kehamilan 

I.   Hipertensi Gestasional ( transient hypertension / pregnancy-induced hypertension)

  Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg, untuk pertama kali selama kehamilan

  Tidak ada proteinuria

  Tekanan darah kembali normal < 12 minggu setelah postpartum

  Diagnosis akhir hanya dapat dibuat postpartum

  Kadang-kadang dapat timbul gejala preeklamsia seperti nyeri epigastium atau trombositopenia 

II.    Preeklamsia

Kriteria minimum:

  Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah usia kehamilan > 20 minggu ,

  Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1 + (dipstik).

     Peningkatan keadaan preeklamsia :

• Tekanan darah ≥ 160/110 mmHg
• Proteinuria 2,0 gram/24 jam atau ≥ 2+ (dipstik)
• Kreatinin serum > 1,2 mg/dl kecuali bila diketahui telah meningkat sebelumnya
• Trombosit < 100.000 / mm³.
• Microangiopati hemolisis (peningkatan kadar LDH/Laktat Dehidrogenase)
• Peningkatan kadar ALT (alanin amonitransferase) atau AST ( aspartat aminotransferase)
• Sakit kepala yang menetap atau gangguan serebral atau gangguan penglihatan
• Nyeri ulu hati yang menetap.

III. Eklamsia

Kejang yang tidak disebabkan oleh penyebab lain yang menyertai gejala preeklamsia.

IV. Superimpossed preeklamsia ( on chronic hypertension)

  Ditemukan proteinuria awitan-baru ≥ 300 mg/ 24 jam pada wanita pengidap hipertensi tetapi tanpa proteinuria dengan kehamilan sebelum 20 minggu.

  Peningkatan tiba-tiba dari proteinuria atau tekanan darah atau kadar platelet < 100.000 / mm³ pada wanita dengan hipertensi dan proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu.

V.    Hipertensi kronik

Tekanan darah ≥ 140 / 90 mmHg sebelum kehamilan atau terdiagnosa sebelum usia kehamilan 20 minggu, atau hipertensi pertama kali terdiagnosa setelah kehamilan > 20 minggu tapi menetap sampai 12 minggu postpartum.

1.2. ETIOLOGI

Etiologi kemungkinan :

1. Invasi trofoblastik abnormal kedalam vasa uterina.
2. Intoleransi imonologi antara maternal dengan jaringan feto-maternal .
3. Mal-adaptasi maternal terhadap perubahan kardio-vaskular atau inflamasi selama kehamilan.
4. Defisiensi bahan makanan tertentu ( nutrisi).
5. Pengaruh genetik

1.3. PATOFISIOLOGI

Hipertensi pada kehamilan jauh lebih besar kemungkinannya timbul pada wanita yang :

a.   Terpajan kevilus korion untuk pertama kali

b.  Terpajan kevilus korion dalam jumlah sangat besar seperti pada kehamilan   kembar atau mola hidatidosa.

c.  Sudah mengidap penyakit vaskuler

d.  Secara genetis rentan terhadap hipertensi yang timbul saat hamil.

Vasospasme adalah dasar patofisiologi hipertensi. Konsep ini yang pertama kali dianjurkan oleh volhard (1918), didasarkan pada pengamatan langsung pembuluh-pembuluh darah halus dibawah kuku, fundus okuli dan konjungtiva bulbar, serta dapat diperkirakan dari perubahan-perubahan histologis yang tampak di berbagai organ yang terkena. Konstriksi vaskular menyebabkan resistensi terhadap aliran darah dan menjadi penyebab hipertensi arterial. Besar kemungkinan bahwa vasospasme itu sendiri menimbulkan kerusakan pada pembuluh darah.

Selain itu, angiotensin II menyebabkan sel endotel berkonstraksi. Perubahan-perubahan  ini mungkin menyebabkan kerusakan sel endotel dan kebocoran di celah antara sel-sel endotel. Kebocoran ini menyebabkan konstituen darah, termasuk trombosit dan fibrinogen, mengendap di subendotel. Perubahan-perubahan vaskular ini, bersama dengan hipoksia jaringan di sekitarnya, diperkirakan menyebabkan perdarahan, nekrosis, dan kerusakan organ lain yang kadang-kadang dijumpai dalam hipertensi yang berat.

1.4. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis untuk Hipertensi ringan dalam kehamilan antara lain :

1. Tekanan darah diastolik < 100 mmHg
2. Proteinuria samar sampai _­­­+1
3. Peningkatan enzim hati minimal

Manifestasi klinis untuk Hipertensi berat dalam kehamilan antara lain:

1. Tekanan darah diastolik 110 mmHg atau lebih
2. Proteinuria + 2 persisten atau lebih
3. Nyeri kepala
4. Gangguan penglihatan
5. Nyeri abdomen atas
6. Oliguria
7. Kejang
8. Kreatinin meningkat
9. Trombositopenia
10. Peningkatan enzim hati
11. Pertumbuhan janin terhambat
12. Edema paru

1.6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. CT-Scan Hepar menunjukkan hematom subkapsularis di hepar
2. MRI memungkinkan diperolehnya resolusi yang lebih baik, tetapi kausa mendasar tentang lesi-lesi masih belum terungkapkan.

1.7. PENATALAKSANAAN MEDIS

1.      dalam kehamilan

• dianjurkan mentaati pemeriksaan antenatal yang teratur dan kalau perlu dikonsulkan kepada ahli.
• dianjurkan cukup istirahat, jauhi emosi dan jangan bekerja terlalu berat.
• penambahan berat badan yang agresif harus dicegah. Dianjurkan diit tinggi protein, rendah hidrat arang rendah lemak dan rendah garam.
• pengawasan terhadap janin harus lebih teliti, disamping pemeriksaan biasa dapat dilakukan pemeriksaan monitoring janin lainnya seperti elektrokardiografi fetal, ukuran bipareital (USG), penentuan kadar estiol, amnioskopi, Ph darah janin dan sebagainya.
• pemberian obat-obatan :

            a.       anti-hipertensi : serpasil, catapres, minipres, dan sebagainya

b.      obat penenang : fenobarbital, valium, frisium ativan dan sebagainya.

2.      Dalam persalinan

• kala I akan berlangsung tanpa gangguan
• kala II memerlukan pengawasan yang cermat dan teliti. Kalau ada tanda-tanda bertambah beratnya penyakit dan pembukaan hampir atau sudah lengkap ibu dilarang mengedan, kala II diperpendek dengan melakukan ekstraksi vakum atau forseps.
• pada primitua dengan anak hidup dilakukan segera seksio sesar primer.

1.8. KOMPLIKASI

1. Perubahan Kardiovaskuler

Perubahan ini pada dasarnya berkaitan dengan meningkatnya afterload jantung akibat hipertensi, preload jantung yang secara nyata dipengaruhioleh berkurangnya secara patologis hipervolemia kehamilan.

1. Perubahan hematologis
2. Gangguan fungsi ginjal
3. Edema paru

1.9. PROGNOSIS

Prognosis selalu dipengaruhi oleh komplikasi yang menyertai penyakit tersebut. Prognosis untuk hipertensi dalam kehamilan selalu serius. Penyakit ini adalah penyakit paling berbahaya yang dapat mengenai wanita hamil dan janinnya. Angka kematian ibu akibat hipertensi ini telah menurun selama 3 dekade terakhir ini dari 5% -10% menadi kurang dari 3% kasus. Untuk ibu kurang baik. Angka kematian ibu kira-kira 1-2 %, biasanya disebabkan oleh perdarahan otak, payah  jantung dan uremia

ASUHAN KEPERAWATAN

Perawat memerlukan metode ilmiah dalam melakukan proses terapeutik yaitu proses keperawatan. Proses keperawatan dipakai untuk membantu perawat dalam melakukan praktek keperawatan secara sistematis dalam mengatasi masalah keperawatan yang ada (Budianna Keliat, 1994, 2 ).

Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerja sama dengan klien, keluarga atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal (Carpenito, 2000, 2).

2.1. PENGKAJIAN

Pengumpulan Data

Data-data yang dikumpulkan atau dikaji meliputi :

1.      Identitas pasien

Pada wanita hamil berusia kurang dari 25 tahun insiden lebih tiga kali lipat. Pada wanita hamil berusia lebih dari 35 tahun dapat terjadi hipertensi laten.

Meskipun proporsi kehamilan dengan hipertensi kehamilan di Amerika Serikat pada dasawarsa yang lalu meningkat hampir sepertiga. Peningkatan ini sebagian diakibatkan oleh peningkatan jumlah ibu yang lebih tua dan kelahiran kembar. Sebagai contoh, pada tahun 1998 tingkat kelahiran di kalangan wanita usia 30-44 dan jumlah kelahiran untuk wanita usia 45 dan lebih tua berada pada tingkat tertinggi dalam 3 dekade, menurut National Center for Health Statistics. Lebih jauh lagi, antara 1980 dan 1998, tingkat kelahiran kembar meningkat sekitar 50 persen secara keseluruhan dan 1.000 persen di kalangan wanita usia 45-49; tingkat triplet dan orde yang lebih tinggi kelahiran kembar melompat lebih dari 400 persen secara keseluruhan, dan 1.000 persen di kalangan wanita di mereka 40-an.

2.  Keluhan utama

Pasien dengan hipertensi pada kehamilan didapatkan keluhan berupa seperti sakit kepala terutama area kuduk bahkan mata dapat berkunang-kunang, pandangan mata kabur, proteinuria (protein dalam urin), peka terhadap cahaya, nyeri ulu hati.

3.  Riwayat  penyakit sekarang

Pada pasien jantung hipertensi dalam kehamilan, biasanya akan diawali dengan tanda-tanda mudah letih, nyeri kepala (tidak hilang dengan analgesik biasa ), diplopia, nyeri abdomen atas (epigastrium), oliguria (<400 ml/ 24 jam)serta nokturia dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan  apakah klien menderita diabetes, penyakit ginjal, rheumatoid arthritis, lupus atau skleroderma, perlu ditanyakan juga mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhan tersebut.

4.  Riwayat penyakit dahulu

Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti kronis hipertensi (tekanan darah tinggi sebelum hamil), Obesitas, ansietas, angina, dispnea, ortopnea, hematuria, nokturia dan sebagainya. Ibu beresiko dua kali lebih besar bila hamil dari pasangan yang sebelumnya menjadi bapak dari satu kehamilan yang menderita penyakit ini. Pasangan suami baru mengembalikan resiko ibu sama seperti primigravida. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.

5.  Riwayat penyakit keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab jantung  hipertensi dalam kehamilannya. Ada hubungan genetik yang telah diteliti. Riwayat keluarga ibu atau saudara perempuan meningkatkan resiko empat sampai delapan kali

6.  Riwayat psikososial

Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.

7.  Riwayat maternal

Kehamilan ganda memiliki resiko lebih dari dua kali lipat.

Pengkajian sistem tubuh

B1 (Breathing)

Pernafasan meliputi sesak nafas sehabis aktifitas, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat merokok, penggunaan obat bantu pernafasan, bunyi nafas tambahan, sianosis.

B2 (Blood)

Gangguan fungsi kardiovaskular pada dasarnya berkaitan dengan meningkatnya afterload jantung akibat hipertensi. Selain itu terdapat perubahan hemodinamik, perubahan volume darah berupa hemokonsentrasi. Pembekuan darah terganggu waktu trombin menjadi memanjang. Yang paling khas adalah trombositopenia dan gangguan faktor pembekuan lain seperti menurunnya kadar antitrombin III. Sirkulasi meliputi adanya riwayat hipertensi, penyakit jantung coroner, episodepalpitasi, kenaikan tekanan darah, takhicardi, kadang bunyi jantung terdengar S2 pada dasar , S3 dan S4, kenaikan TD, nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis, takikardi, murmur stenosis valvular, distensi vena jugularis, kulit pucat, sianosis, suhu dingin.

B3 (Brain)

Lesi ini sering karena pecahnya pembuluh darah otak akibat hipertensi. Kelainan radiologis otak dapat diperlihatkan dengan CT-Scan atau MRI. Otak dapat mengalami edema vasogenik dan hipoperfusi. Pemeriksaan EEG juga memperlihatkan adanya kelainan EEG terutama setelah kejang yang dapat bertahan dalam jangka waktu seminggu.Integritas ego meliputi cemas, depresi, euphoria, mudah marah, otot muka tegang, gelisah, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara. Neurosensori meliputi keluhan kepala pusing, berdenyut , sakit kepala sub oksipital, kelemahan pada salah satu sisi tubuh, gangguan penglihatan (diplopia, pandangan kabur), epitaksis, kenaikan terkanan pada pembuluh darah cerebral.

B4 (Bladder)

Riwayat penyakit ginjal dan diabetes mellitus, riwayat penggunaan obat diuretic juga perlu dikaji. Seperti pada glomerulopati lainnya terdapat peningkatan permeabilitas terhadap sebagian besar protein dengan berat molekul tinggi. Sebagian besar penelitian biopsy ginjal menunjukkan pembengkakan endotel kapiler glomerulus yang disebut endoteliosis kapiler glomerulus. Nekrosis hemoragik periporta dibagian perifer lobulus hepar kemungkinan besar merupakan penyebab meningkatnya kadar enzim hati dalam serum.

B5 (Bowel)

Makanan/cairan meliputi makanan yang disukai terutama yang mengandung tinggi garam, protein,  tinggi lemak, dan kolesterol, mual, muntah, perubahan berat badan,  adanya edema.

B6 (Bone)

Nyeri/ketidaknyamanan meliputi nyeri hilang timbul pada tungkai,sakit kepala sub oksipital berat, nyeri abdomen, nyeri dada, nyeri ulu hati. Keamanan meliputi gangguan cara berjalan, parestesia, hipotensi postural

2.2. DIAGNOSA

Diagnosa keperawatan ditegakkan melalui analisis cermat terhadap hasil pengkajian. Diagnosa keperawatan yang umum untuk orang tua dengan gangguan hipertensi pada kehamilan meliputi hal-hal berikut.

1.      Perubahan perfusi jaringan/organ, menurun, b.d

• Hipertensi
• Vasospasme siklik
• Edema serebral
• Perdarahan

2.      Risiko tinggi gangguan pertukaran gas b.d

• Terapi magnesium sulfat
• Edema paru

3.      Risiko tinggi perubahan curah jantung, menurun b.d

• Terapi antihipertensi yang berlebihan
• Jantung terkena dalam proses penyakit

4.      Risiko tinggi mengalami solusio plasenta b.d

• Vasospasme sistemik
• Hipertensi
• Penurunan perfusi uteroplasenta

5.      Risiko tinggi cedera ibu b.d

• Iritabilitas SSP akibat edema otak, vasospasme, penurunan perfusi ginjal
• Terapi magnesium sulfat dan antihipertensi

6.      Risiko tinggi cedera pada janin b.d

• Insufisiensi uteroplasenta
• Kelahiran premature
• Solusio plasenta

7.      Ansietas b.d efeknya pada ibu dan janin

2.3.  INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

1.   Perubahan perfusi jaringan b.d. Hipertensi, Vasospasme siklik, Edema serebral, Perdarahan

• Tujuan : tidak terjadi vasospasme dan perfusi jaringan tidak terjadi
• Kriteria hasil : klien akan mengalami vasodilatasi ditandai dengan diuresis, penurunan tekanan darah, edema

Implementasi	Rasional
Memantau asupan oral dan ifus IV MGSO4 Memantau urin yang kluar Memantau edema yang terlihat Mempertahankan tirah baring total dengan posisi miring	MGSO4 adalah obat anti kejang yang bekerja pada sambungan mioneural dan merelaksasi  vasospasme  sehingga menyebabkan peningkatan perfusi ginjal, mobilisasi cairan ekstra seluler  (edema dan diuresis Tirah baring menyebabkan aliran darah urtero plasenta, yang sering kali menurunkan tekanan darah dan meningkatkan dieresis

2.      Resiko cedera tinggi pada ibu b.d. iritabilitas SSP

·         Tujuan : gangguan SSP akan menurun mencapai tingkat normal

·         Kriteria hasil  : klien tidak mengalami kejang

Implementasi	Rasional
1.      Mendapatkan data-data dasar  (missal DTRs,klonus) 2.      Memantau pemberian IV MgSO4 dan kadar serum MgSO4 3.      mengkaji adanya kemungkinan keracunan  MgSO4 4.      mempertahankan lingkungan yang tenang, gelap dan nyaman	data-data dasar  dugunakan untuk memantau hasil terapi MGSO4 adalah obat anti kejang yang bekerja pada sambungan mioneural dan merelaksasi  vasospasme Dosis yang berlebih akan membuat kerja otot menurun sehingga dapat menyebabkan depresi pernapasan berat Rangsangan kuat, misalnya cahaya terang dan suara keras dapat menimbulkan keja

3. Resiko tinggi cedera pada janin b.d fetal distress

• Tujuan     : Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi fetal distress pada janin
• Kriteria hasil : – DJJ ( + ) : 12-12-12

Implementasi

Rasional

1. Monitor DJJ sesuai indikasi 2. Kaji tentang pertumbuhan janin 3. Jelaskan adanya tanda-tanda solutio plasenta ( nyeri perut, perdarahan, rahim tegang, aktifitas janin turun ) 4. Kaji respon janin pada ibu yang diberi SM 5. Kolaborasi dengan medis dalam pemeriksaan USG dan NST

Peningkatan DJJ sebagai indikasi terjadinya hipoxia, prematur dan solusio plasenta Penurunan fungsi plasenta mungkin diakibatkan karena hipertensi sehingga timbul IUGR Ibu dapat mengetahui tanda dan gejala solutio plasenta dan tahu akibat hipoxia bagi janin Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta aktifitas janin USG dan NST untuk mengetahui keadaan/kesejahteraan janin

4. Kecemasan berhubungan dengan ancaman cedera pada bayi sebelum lahir

• Tujuan: ansietas dapat teratasi
• Kriteria hasil:

1. Tampak rileks, dapat istirahat dengan tepat
2. Menuujukkan ketrampilan pemecahan masalah

Intervensi	Rasional
Mandiri 1.      Kaji tingkat ansietas pasien. Perhatikan tanda depresi dan pengingkaran 2.      Dorong dan berikan kesempatan untuk pasien atau orang terdekat mengajukan pertanyaan dan menyatakan masalah 3.      Dorong orang terdekat berpartisipasi dalam asuhan, sesuai indikasi	Mandiri 1.        Membantu menentukan jenis intervensi yang diperlukan 2.        Membuat perasaan terbuka dan bekerja sama untuk memberikan informasi yang akan membantu mengatasi masalah 3.        Keterlibatan meningkatka perasaan berbagi, manguatkan perasaan berguna, memberikan kesempatan untuk mengakui kamampuan individu dan memperkecil rasa takut karena ketidaktahuan

DAFTAR PUSTAKA

1. Corwina, EJ.hipertensi dalam BAB 13 : Sistem Kardiovaskular. Buku

Saku Patofisiologi, Edisi 3. Jakarta : EGC. 2009. Hal : 484 – 489 

2. Cunningham,F.Gary,dkk. BAB 24 : Gangguan Hipertensi dalam

Kehamilan. Obstetri Williams, Edisi 21, Vol.1. Jakarta  : EGC.

2005. Hal 624 - 673 

3. Prawirohardjo, Sarwono. BAB 40 : Hipertensi dalam Kehamilan. Muh,

Dikman Angsar. Ilmu Kebidanan, Edisi 4. Jakarta : PT Bina

Pusaka Sarwono Prawirohardjo. Hal : 530 – 537. 

4. Mochtar, Rustam.BAB 21 : Penyakit kardiovaskuler. Sinopsis Obstetri

(Obstetri fisiologi dan Obstetri Patologi), Edisi 2, Jilid 1.

Jakarta:EGC.1998. Hal : 141 – 143

5. Davey, Mac Gillivray. Hypertensive Disordes of Pregnancy. Clin and

exper Hyper, 1986; BS (1) : 97­133.

6. Jose Roesma, Sidabutar RP, Hipertensi dengan Kehamilan, suatu upaya

klasifikasi baru Naskah lengkap KOPAPDI VII, 24­27 Agustus

1987.

7. Jose Roesma. Pengobatan Hipertensi dengan Kehamilan, MEDIKA 1984.

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987