hipernatremia dan hiponatremia

HIPERNATREMIA DAN HIPONATREMIA

1.      DEFINISI

Hipernatremia (kadar natrium darah yang tinggi) adalah suatu keadaan dimana kadar natrium dalam darah lebih dari 145 mEq/L darah.

Kebutuhan normal pada bayi baru lahir adalah 1-2 mmol/kg/hari pada bayi aterm , dan 3-4 mmol/kg/hari pada bayi prematur.

Hiponatremia disebabkan oleh kelebihan cairan maupun deplesi natrium. Deplesi natrium mungkin terjadi akibat asupan yang tidak adekuat atau kehilangan yang berlebihan.Hipernatremia adalah peningkatan konsentrasi natrium hampir selalu disebabkan oleh deplesi air dan hilangnya cairan ekstraseluler dapat juga disebabkan oleh asupan natrium berlebihan yang jarang terjadi.

2.      Etiologi dari hiponatremia dapat dibagi atas:

1.      Hiponatremia dengan osmolalitas plasma normal pemberian cairan iso-osmotik yang tidak mengandung natrium ke cairan ekstra sel dapat menimbulkan hiponatremia dengan osmolalitas plasma normal. Termasuk dalam hal ini, keadaan hiperproteinemia dan hiperlipidemia. Hiponatremia dengan osmolalitas plasma tinggi Pada keadaan osmolalitas plasma yang tinggi, seperti pada keadaan hiperglikemia berat atau pemberian manitol intravena. Cairan intrasel akan keluar ke ekstrasel menyebabkan dilusi cairan ekstrasel, dan menyebabkan hiponatremia. Hiponatremia dengan osmolalitas plasma rendah Terjadi pada keadaan seperti gagal jantung, sirosis, insufisiensi renal, sindroma nefrotik. Keadaan-keadaan ini terjadi dengan volume CES yang meningkat. Pada SIADH, volume CES normal dan pada keadaan muntah atau pada pemakaian diuretik, volume CES menurun. Hiponatremia akut diartikan sebagai kejadian hiponatremia dalam jangka waktu kurang dari 48 jam. Pada keadaan ini tertjadi perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel, termasuk ke sel otak. Hal ini akan menyebabkan terjadinya edema otak yang mana keadaan ini merupakan keadaan berat yang dapat menyebabkan kejang dan penurunan kesadaran. Edema otak yang terjadi, dibatasi oleh kranium disekitarnya, yang mengakibatkan terjadinya hipertensi intrakranial dengan resiko brain injury.

2.      Hiponatremia kronik diartikan sebagai keadaan hiponatremia dalam jangka waktu yang lebih dari 48 jam. Gejala yang timbul tidak berat karena ada proses adaptasi. Pada keadaan ini, cairan akan keluar dari jaringan otak dalam beberapa jam. Gejala yang timbul hanya berupa lemas dan mengantuk, bahkan dapat tanpa gejala. Keadaan ini dikenal juga dengan hiponatremia asimtomatik. Namun perlu diperhatikan pada proses adaptasi ini dapat menjadi proses yang berlebihan yang berisiko terjadinya demyelinisasi osmotik.

2.1.1. Hiponatremia

Hiponatremia dapat terjadi pada keadaan tonisitas atau osmolalitas yang rendah, normal ataupun tinggi. Sebagian besar kejadian hiponatremia berkaitan dengan hipotonisitas, yang berarti bila jumlah asupan cairan melebihi kemampuan eskresi.

2.1.2 Hipernatremia

Hipernatremia adalah suatu keadaan dengan defisit cairan relatif, dalam artian merupakan keadaan hipertonisitas, atau hiperosmolalitas. Etiologi dari hipernatremia adalah10,19 :
Adanya defisit cairan tubuh akibat ekskresi air yang melebihi ekskresi natrium. Seperti pada pengeluaran keringat, insesible water loss, diare osmotik akibat pemberian laktulosa atau sorbitol
Asupan air yang kurang, pada pasien dengan gangguan pusat rasa haus di hipotalamus akibat tumor dan gangguan vaskuler Penambahan natrium yang berlebihan, seperti pada koreksi asidosis dengan bikarbonat, atau pemberian natrium yang berlebihan. Masuknya air tanpa elektrolit ke dalam sel, misalnya setelah latihan fisik berat. Keadaan hipernatremia akan membuat cairan intraseluler keluar ke ekstraseluler untuk menyeimbangkan osmolalitas cairan ekstrasel. Hal ini akan membuat terjadinya pengkerutan sel, dan bila terjadi pada sel saraf sistem saraf pusat, maka akan menimbulkan disfungsi kognitif, seperti lemah, bingung, sampai kejang.

Pada hipernatremia, tubuh mengandung terlalu sedikit air dibandingkan dengan jumlah natrium. Konsentrasi natrium darah biasanya meningkat secara tidak normal jika kehilangan cairan melampaui kehilangan natrium, yang biasanya terjadi jika minum terlalu sedikit air.

Konsentrasi natrium darah yang tinggi secara tidak langsung menunjukkan bahwa seseorang tidak merasakan haus meskipun seharusnya dia haus, atau dia haus tetapi tidak dapat memperoleh air yang cukup untuk minum.

Hipernatremia juga terjadi pada seseorang dengan:

·         fungsi ginjal yang abnormal

·          diare

·          muntah

·          Demam keringat berlebihan

Hipernatremia paling sering terjadi pada usia lanjut.  Pada orang tua biasanya rasa haus lebih lambat terbentuk dan tidak begitu kuat dibandingkan dengan anak muda.  Usia lanjut yang hanya mampu berbaring di tempat tidur saja atau yang mengalami demensia (pilkun), mungkin tidak mampu untuk mendapatkan cukup air walaupun saraf-saraf hausnya masih berfungsi. Selain itu, pada usia lanjut, kemampuan ginjal untuk memekatkan air kemih mulai berkurang, sehingga tidak dapat menahan air dengan baik.  Orang tua yang minum diuretik, yang memaksa ginjal mengeluarkan lebih banyak air, memiliki resiko untuk menderita hipernatremia, terutama jika cuaca panas atau jika mereka sakit dan tidak minum cukup air. 

Hipernatemia selalu merupakan keadaan yang serius, terutama pada orang tua.
Hampir separuh dari seluruh orang tua yang dirawat di rumah sakit karena hipernatremia meninggal. Tingginya angka kematian ini mungkin karena penderita juga memiliki penyakit berat yang memungkinkan memungkinkan terjadinya hipernatrermia.

Hipernatremia dapat juga terjadi akibat ginjal mengeluarkan terlalu banyak air,  seperti yang terjadi pada penyakit diabetes insipidus.  Kelenjar hipofisa mengeluarkan terlalu sedikit hormon antidiuretik (hormon antidiuretik menyebabkan ginjal menahan air) atau ginjal tidak memberikan respon yang semestinya terhadap hormon.  Penderita diabetes insipidus jarang mengalami hiponatremia jika mereka memiliki rasa haus yang normal dan minum cukup air.  

Penyebab utama dari hipernatremi:

Cedera kepala atau pembedahan saraf yang melibatkan kelenjar hipofisa
Gangguan dari elektrolit lainnya (hiperkalsemia dan hipokalemia). Penggunaan obat (lithium, demeclocycline, diuretik). Kehilangan cairan yang berlebihan (diare, muntah, demam, keringat berlebihan).Penyakit sel sabit Diabetes insipidus.

Penyebabnya meliputi :

• Kehilangan melalui ginjal pada bayi prematur
• Kehilangan melaui usus karena masalah usus (obsrtuksi usus,sepsis,atau prematuritas) atau muntah berat.
• Obat-obatan(misalnya diuretic)
• Gagal adrenokortikal, jarang terjadi tetapi mungkin disebabkan oleh hyperplasia adrenal congenital,hipoplasia atau perdarahan adrenal pada bayi sakit.
• Laktasi yang tidak adekuat
• Peresepan cairan tidak benar
• Pemberian natrium bikarbonat berlebihan
• Susu formula bubuk yang tidak sesuai

3.      GEJALA
Gejala utama dari hipernatremia merupakan akibat dari kerusakan otak.  Hipernatremia yang berat dapat menyebabkan:

·         Penurunan berat badan

·         Dehidras

·         Kebingungan

·         Kejang otot

·         Kejang seluruh tubuh

·         Koma

·         Kematian.

4.      PENGOBATAN

Hipernatremia diobati dengan pemberian cairan.  Pada semua kasus terutama kasus ringan, cairan diberikan secara intravena (melalui infus).  Untuk membantu mengetahui apakah pembelian cairan telah mencukupi, dilakukan pemeriksaan darah setiap beberapa jam.  Konsentrasi natrium darah diturunkan secara perlahan, karena perbaikan yang terlalu cepat bisa menyebabkan kerusakan kerusakan otak yang menetap.

Pemeriksaan darah atau air kemih tambahan dilakukan untuk mengetahui penyebab tingginya konsentrasi natrium.  Jika penyebabnya telah ditemukan, bisa diobati secara lebih spesifik.
Misalnya untuk diabetes insipidus diberikan hormon antidiuretik (vasopresin).

5.      Komplikasi

• Gagal ginjal
• Gagal jantung

6. DIAGNOSIS

6.1. Diagnosis Gangguan Keseimbangan Natrium

6.1.1 Diagnosis Hiponatremia

Diagnosis ditegakkan bila natrium dibawah 135 mmol/L. Berdasarkan klinis, hal yang penting kita tentukan adalah hiponatremia akut yang ditandai dengan gejala kesadaran yang menurun dan kejang. Sedangkan hiponateremia kronik ditandai dengan mengantuk dan lemas saja, bahkan tanpa gejala. Dan untuk menentukan penyebab hiponatremia, perlu dilakukan pemeriksaan osmolalitas serum, penilaian status Extracelluler Volume (ECV) dan natrium urin. ECV diukur menggunakan perangkat laboratorium. Secara langsung, ECV diukur dengan menggunakan zat kontras, dan diberi label dengan inulin, manitol dan sorbitol.

6.1.2 Diagnosis Hipernatremia

Diagnosis ditegakkan bila natrium palsma meningkat secara akut dengan nilai di atas 155 mEq/L. Dan berakibat fatal bila diatas 185 mEq/L Berdasarkan klinis dapat kita temui letargi, lemas, twitching, kejang dan akhirnya koma. Untuk menentukan etiologi, selain pengukuran natrium serum, perlu dilakukan pengukuran natrium urin dan dilakukan penilaian untuk osmolalitas urin.

7. PENATALAKSANAAN

7.1. Penatalaksanaan Gangguan Keseimbangan Natrium

7.1.1. Penatalaksanaan Hiponatremia

Prinsip penatalaksanan hiponatremia adalah dengan mengatasi penyakit dasar dan menghentikan setiap obat yang ikut menyebabkan hiponatremia. Sebelum memberikan terapi sebaiknya ditentukan apakah hiponatremia merupakan hiponatremia hipoosmolalitas. Untuk hiponatremia hiperosmolalitas, koreksi yang diberikan hanya berupa air saja. 18,21
Larutan pengganti yang diberikan adalah natrium hipertonik, bisa berupa NaCl 3% atau 5% NaCl. Pada sediaan NaCl 3% yang biasa dipakai, terdapat 513 mmol dalam 1 liter larutan. Koreksi pada hiponatremia kronik yang tanpa gejala, dapat diberikan sediaan oral, yaitu berupa tablet garam.18,21

Tabel. 1. Estimasi efek pemberian cairan infus untuk menaikkan kadar natrium plasma18

Koreksi natrium secara intravena harus diberikan secara lambat, untuk mencegah central pontin myelinolysis (CPM). Kadar Na plasma tidak boleh dinaikkan lebih dari 10-12 mmol/L dalam 24 jam pertama. Terapi inisial diberikan untuk mencegah udem serebri. Untuk hiponatremia akut dengan gejala serius, koreksi dilakukan agak cepat. Kadar natrium plasma harus dinaikkan sebanyak 1,5-2 mmol/L dalam waktu 3-4 jam pertama, sampai gejala menghilang. Kecepatan cairan infus diberikan 2-3 ml/kg/jam, setelah itu dilanjutkan dengan 1 ml/kg/jam, sampai kadar Na 130 mmol/L. Untuk koreksi hiponatremia kronik, diberikan dengan target kenaikan sebesar 0,5 mmol/L setiap 1 jam, maksimal 10 mmol/L dalam 24 jam. Kecepatan infus dapat diberikan 0,5 – 1 ml/kg/jam. Pemantauan kadar Na serum harus dilakukan setiap 2-4 jam. Untuk menetukan estimasi efek pemberian cairan infus dalam menaikkan kadar natrium plasma, digunakan rumus:18,25

Perubahan Na serum= (Na dalam cairan infus-Na serum)/(TBW+1)

Saat ini sedang mulai dipakai sediaan vasopressin receptor antagonis untuk meningkatkan kadar natrium. Sediaan ini akan menghambat reseptor V2 di tubulus yang akan meningkatkan ekskresi air, kemudian akan memperbaiki keadaan hiponatremia. Demeclocycline dan litium juga dapat dipakai dimana sedian ini akan mengahambat respon ginjal terhadap vasopressin. Selain itu, sediaan ini dapat juga diberikan sebagai pencegahan overkoreksi. Dosis democlocycline dapat diberikan 300-600 mg perhari.

 
7.1.2 Penatalaksanaan Hipernatremia

Langkah pertama yang dilakukan adalah menetapkan etiologi hipernatremia. Sebagian besar penyebab hipernatremia adalah defisit cairan tanpa elektrolit. Penatalaksanaan hipernatremia dengan deplesi volume harus diatasi dengan pemberian cairan isotonik sampai hemodinamik stabil. Selanjutnya defisit air bisa dikoreksi dengan Dekstrosa 5% atau NaCl hipotonik. Hipernatremi dengan kelebihan volume diatasi dengan diuresis. Kemudian diberikan Dekstrosa 5% untuk mengganti defisit air. Tabel 2. Estimasi efek pemberian cairan infus untuk menurunkan kadar natrium plasma

Untuk menghitung perubahan kadar Na serum, dapat ditentukan dengan mengetahui kadar Na infus yang digunakan, dengan menggunakan rumus yang sama pada koreksi hiponatremia. Perbedaannya hanya terletak pada cairan infus yang digunakan. Dengan begitu, kita dapat melakukan estimasi jumlah cairan yang akan digunakan dalam menurunkan kadar Na plasma.

PENUTUP

8.1. Kesimpulan

Diagnosis gangguan keseimbangan elektrolit ditegakkan berdasarkan temuan klinis dan hasil laboratorium dengan nilai diatas atau dibawah normal
Penatalaksanaan gangguan keseimbangan elektrolit mencakup koreksi elektrolit dan mengatasi penyakit yang mendasarinya
Pemahaman terhadap patofisiologi gangguan keseimbangan elektrolit akan menuntun para klinisi untuk menetukan diagnosis dan penyebab gangguan tersebut, sehingga penatalaksanaan dapat diberikan secara tepat.

8.2. Saran

Diperlukan pemahaman yang baik terhadap gangguan keseimbangan elektrolit, sehingga dapat menegakkan diagnosis dengan cepat dan tepat, dan pada akhirnya dapat memberikan penanganan yang tepat dan cepat pula.

DAFTAR PUSTAKA

Darwis D, Munajat Y, Nur MB, Madjid SA, Siregar P, Aniwidyaningsih, W, dkk. Gangguan Keseimbangan Air, Elektrolit dan Asam Basa. Edisi 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2010
Siregar P. Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4, Jilid I. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006 : 529-37
Brenner R, Rector H, Livine AS. The Kidney. 7th ed. Pennsylvania: Elsevier; 2004: 775-1064
Shea MA, Hammil GB, Curtis HL, Szczech AL, Schulman AK et al. Medical Cost of Abnormal Serum Sodium Levels. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 764-70,
Stelfox TH, Ahmed BS, Khandwala F, Zygun D, Shahpory R, Laupland K. The Epidemiology of Intensive Care Unit-acquired hyponatremia and Hyperatremia in Medical-surgical Intensive Care Units. Critical Care. 2008; 12 (6): 1-8
Thompson JC. Hyponatremia : New Association and New Treatment. European Journal of Endocrinology. 2010; 162 : 161-3
Weiner DI, Wingo SC. Hypoklaemia – Consequences, Causes, and Correction. J Am Soc Nephrol. 2000; 13 : 1180-87
Martin, JK. Clinical Consequences and Management of Hypomagnesemia. J Am Soc Nephrol. 2009; 20: 2291-95
Ziegler R. Hypercalcemic Crisis. J Am Soc Nephrol. 2001; (12) S3-S9
Semenovskaya Z, Hypernatremia. [Internet] 2008 [Updated August 18, 2008; Cited November 15, 2010]. Available from: www.emedicine.com
Lederer E. Hyperkalemia. [Internet] 2010 [Updated March 19, 2010; Cited November 15, 2010]. Available from : www.emedicine.com
Dispopulous. Color Atlas of Physiology. 5th Ed. Stuttgart. AppleDruck; 2003
Guyton CA, Hall EJ. Text Book of Medical Physiology 11th ed. Pensylvania: McGrawHills; 2006: 348-81
Mardiana N. Dissoreder of Potassium Metabolism. In Book of Annual Meeting Pernefri 2009. Pernefri; Jakarta: 2009