DECOMPENSASI CORDIS
A. PENGERTIAN
Decompensasi cordis adalah kegagalan
jantung dalam upaya untuk mempertahankan peredaran darah sesuai dengan
kebutuhan tubuh.(Dr. Ahmad ramali.1994)
Dekompensasi kordis adalah suatu
keadaan dimana terjadi penurunan
kemampuan fungsi kontraktilitas
yang berakibat pada penurunan
fungsi pompa jantung ( Tabrani, 1998; Price ,1995).
B. ETIOLOGI
Mekanisme fisiologis yang menyebabkan timbulnya dekompensasi kordis adalah keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal, beban akhir atau yang menurunkan
kontraktilitas miokardium. Keadaan yang meningkatkan
beban awal seperti regurgitasi aorta, dan cacat septum ventrikel. Beban akhir
meningkat pada keadaan dimana terjadi stenosis aorta atau hipertensi sistemik. Kontraktilitas miokardium dapat
menurun pada infark miokard atau kardiomyopati.
Faktor lain yang dapat menyebabkan jantung gagal sebagai pompa adalah
gangguan pengisisan ventrikel ( stenosis katup atrioventrikuler ), gangguan pada pengisian dan ejeksi ventrikel
(perikarditis konstriktif dan temponade jantung). Dari seluruh penyebab
tersebut diduga yang paling mungkin
terjadi adalah pada setiap kondisi tersebut mengakibatkan pada gangguan
penghantaran kalsium di dalam sarkomer, atau di dalam sistesis atau fungsi
protein kontraktil ( Price. Sylvia A, 1995).
Penyebab kegagalan jantung dikategori kepada tiga
penyebab :
Ü
Stroke
volume : isi sekuncup
Ü
Kontraksi
kardiak
Ü
Preload dan afterload
Meliputi :
1.
Kerusakan
langsung pada jantung (berkurang kemampuan berkontraksi), infark myocarditis,
myocarial fibrosis, aneurysma ventricular
2.
Ventricular
overload terlalu banyak pengisian dari ventricle
Ü Overload tekanan (kebanyakan pengisian
akhir : stenosis aorta atau arteri pulmonal, hipertensi pulmonari
Ü Keterbatasan pengisian sistolik ventricular
Ü Pericarditis konstriktif atau
cardomyopati, atau aritmi, kecepatan yang tinggi,tamponade, mitra; stenosis
Ü Ventrucular overload (kebanyakan preload)
regurgitasi dari aourta, defek seftum
ventricalar
decompensai cordis terbagi
atas dua macam meliputi :
1.
Decompensasi
cordis kiri/gagal jantung kiri
Dengan berkurangnya curah
jantung pada gagal jantung mengakibatkan pada akhir sistol terdapat sisa darah
yang lebih banyak dari keadaan keadaan normal sehingga pada masa diatol
berikutnya akan bertambah lagi mengakibatkan tekanan distol semakin tinggi,
makin lama terjadi bendungan didaerah natrium kiri berakibat tejadi peningkatan
tekanan dari batas normal pada atrium kiri (normal 10-12 mmHg) dan diikuti pula
peninggian tekanan vena pembuluh pulmonalis dan pebuluh darah kapiler di paru, karena ventrikel kanan masih sehat
memompa darah terus dalam atrium dalam
jumlah yang sesuai dalam waktu cepat tekanan hodrostatik dalam kapiler paru-paru
akan menjadi tinggi sehingga melampui 18 mmHg dan terjadi transudasi cairan
dari pembuluh kapiler paru-paru..
Pada saat peningkatan tekanan arteri pulmonalis dan arteri bronkhialis,
terjadi transudasi cairanin tertisiel
bronkus mengakibatkan edema aliran udara menjadi terganggu biasanya
ditemukan adanya bunyi eksspirasi dan menjadi lebih panjang yang lebih dikenal
asma kardial fase permulaan pada gagal jantung, bila tekanan di kapiler makin
meninggi cairan transudasi makin bertambah akan keluar dari saluran limfatik
karena ketidaka mampuan limfatik untuk, menampungnya (>25 mmHg) sehingga
akan tertahan dijaringan intertissiel paru-paru yang makain lama akan menggangu
alveoli sebagai tempat pertukaran udara mengakibatkan udema paru disertai sesak
dan makin lama menjadi syok yang lebih dikenal dengan syak cardiogenik
diatandai dengan tekanan diatol menjadi lemah dan rendah serta perfusi menjadi
sangat kurang berakibat terdi asidosis
otot-otot jantung yang berakibat kematian.
Gagalnya kkhususnya pada ventrikel kiri untuk memompakan darah yang
mengandung oksigen tubuh yang berakibat dua al:
Ü
Tanda-tanda
dan gejela penurunan cardiak output seperit dyspnoe de effort (sesak nafas pada
akktivitas fisik, ortopnoe (sesak nafas pada saat berbaring dan dapat dikurangi
pada saat duduk atau berdiri.kemudian dispnue noktural paroksimalis (sesak nafas
pada malam hari atau sesak pada saat terbangun)
Ü
Dan
kongesti paru seperti menurunnya tonus simpatis, darah balik yang bertambah,
penurunan pada pusat pernafasan, edema paru, takikakrdia,
Ü
Disfungsi
diatolik, dimana ketidakmampuan relaksasi distolik dini ( proses aktif yang
tergantung pada energi ) dan kekakuan dindiing ventrikel
2. Decompensasi cordis kanan
Kegagalan venrikel kanan
akibat bilik ini tidak mampu memeompa melawan tekanan yang naik pada sirkulasi
pada paru-paru, berakibat membaliknya kembali kedalam sirkulasi sistemik,
peningkatan volume vena dan tekanan mendorong cairan keintertisiel masuk
kedalam(edema perier) (long, 1996). Kegagalan ini akibat jantung kanan tidak
dapat khususnya ventrikel kanan tidak bisa berkontraksi dengan optimal , terjadi
bendungan diatrium kanan dan venakapa superior dan inferiordan tampak gejal
yang ada adalah udemaperifer, hepatomegali, splenomegali, dan tampak nyata
penurunan tekanan darah yang cepat., hal ini akibaat vetrikel kanan pada saat
sisitol tidak mampu mempu darah keluar sehingga saat berikutnya tekanan akhir
diatolik ventrikel kanan makin meningkat demikin pula mengakibatkan tekanan
dalam atrium meninggi diikuti oleh bendungan darah vena kava supperior dan vena
kava inferior serta selruh sistem vena tampak gejal klinis adalah erjadinya
bendungan vena jugularis eksterna, bven hepatika (tejadi hepatomegali, vena
lienalis (splenomegali) dan bendungan-bedungan pada pada ena-vena perifer. Dan
apabila tekanan hidristik pada di pembuluh kapiler meningkat melampui takanan
osmotik plasma maka terjadinya edema perifer.
C. PATOFISIOLOGI
Berdasarkan hubungan antara aktivitas tubuh dengan keluhan dekompensasi dapat dibagi berdasarkan
klisifikasi sebagai berikut:
I.
Pasien dg P. Jantung tetapi
tidak memiliki keluhan pd kegiatan sehari-hari
II.
Pasien dengan penyakit jantung
yang menimbulkan hambtan aktivitas hanya sedikit, akan tetapi jika ada kegaiatn
berlebih akan menimbulkan capek, berdebar, sesak serta angina
III.
Pasien dengan penyakit
jantung dimana aktivitas jasmani sangat
terbatas dan hanya merasa sehat jika
beristirahat.
IV.
Pasien dengan penyakit jantung
yang sedikit saja bergerak langsung menimbulkan sesak nafas atau istirahat juga
menimbulkan sesak nafas.
Konsep terjadinya gagal jantung dan efeknya
terhadap pemenuhan kebutuhan dasar dapat dilihat pada gambar berikut
Patofisiologi
hipertensi,iskemia,infark,mitral valve/aorta valve defect
¯
penurunan
kontraktilitas miokardium
¯
penurunan curah
jantung
¯
¯volume darah arteri efektif
 |
 |
||
lepasnya muatan saraf simfatis men pelepasan renin
angiotensin II
tekanan
darah dipertahankan
meäteknan vena vasokontriksi ginjal meäsekresi aldosterom
 |
 |
||
meå GFR nefron meä reabsorbsi
Na+ dan H20
oleh tubulus
¯
meå ekskresi Na+ dan H20 dalam urin
¯
me Na dan H2O total tubuh
¯
edema
(Ganong, 2002)
Tanda dan gejala
Dampakdari
cardiak output dan kongesti yang terjadi sisitem vena atau sisitem pulmonal
antara lain :
Ü
Lelah
Ü
Angina
Ü
Cemas
Ü
Oliguri.
Penurunan aktifitas GI
Ü
Kulit
dingin dan pucat
Tanda dan gejala
yang disebakan oleh kongesti balikdari ventrikel kiri, antaralai :
Ü
Dyppnea
Ü
Batuk
Ü
Orthopea
Ü
Reles
paru
Ü
Hasil
x-ray memperlihatkan kongesti paru
Tanda-tanda dan gejala kongesti balik
ventrikel kanan :
Ü
Edema
perifer
Ü
Distensi
vena leher
Ü
Hari
membesar
Ü
Peningkatan
central venous pressure (CPV
D. DIAGNOSTIK
- Keluhan penderita berdasarkan tanda dan gejala klinis
- Pemeriksaan fisik EKG untuk melihat ada tidaknya infark myocardial akut, dan guna mengkaji kompensaai sepperti hipertropi ventrikel
- Echocardiografi dapat membantu evaluasi miokard yang iskemik atau nekrotik pada penyakit jantung kotoner
- Film X-ray thorak untuk melihat adanya kongesti pada paru dan pembesaran jantung
- esho-cardiogram, gated pool imaging, dan kateterisasi arteri polmonal.utuk menyajikan data tentang fungsi jantung
E. PENGOBATAN pada decompensasi cordis
Pada dasarnya pengobnatan penyakit decompensasi cordis adalah sbb:
- pemenuhan kebutuhan oksigen
Ü
pengobatan
faktor pencetus
Ü
istirahat
- perbaikan suplai oksigen /mengurangi kongesti
Ü
pengobatan
dengan oksigen
Ü
pengaturan
posisi pasien deni kebcaran nafas
Ü
peningkatan
kontraktilitas myocrdial (obat-obatan inotropis positif)
Ü
penurunan
preload (pembatan sodium, diuretik, obat-obatan, dilitasi vena)
Ü
penurunan
afterload (obat0obatan dilatasi arteri, obat dilatasi arterivena, inhibitor ACE
I. Konsep asuhan
Keperawatan
1. Pengkajian
1.
Aktivitas dan Istirahat
Gejala : Mengeluh
lemah, cepat lelah, pusing, rasa berdenyut dan berdebar.
Mengeluh sulit tidur (ortopneu, dispneu
paroksimal nokturnal, nokturia, keringat
malam hari).
Tanda: Takikardia,
perubahan tekanan darah, pingsan karena
kerja, takpineu, dispneu.
2. Sirkulasi
Gejala: Menyatakan memiliki riwayat demam
reumatik hipertensi, kongenital: kerusakan arteial septal, trauma dada, riwayat
murmur jantung dan palpitasi, serak, hemoptisisi, batuk dengan/tanpa sputum,
riwayat anemia, riwayat shock hipovolema.
Tanda: Getaran sistolik pada apek, bunyi
jantung; S1 keras, pembukaan yang keras, takikardia. Irama tidak teratur;
fibrilasi arterial.
3. Integritas Ego
Tanda: menunjukan kecemasan; gelisah, pucat,
berkeringat, gemetar. Takut akan kematian, keinginan mengakhiri hidup, merasa
tidak berguna. kepribadian neurotik,
4. Makanan/Cairan
Gejala: Mengeluh
terjadi perubahan berat badan, sering penggunaan diuretik.
Tanda: Edema umum,
hepatomegali dan asistes, pernafasan payah dan bising terdengar krakela dan
mengi.
5. Neurosensoris
Gejala: Mengeluh kesemutan, pusing
Tanda: Kelemahan
6. Pernafasan
Gejala: Mengeluh sesak, batuk menetap atau
nokturnal.
Tanda: Takipneu, bunyi nafas; krekels, mengi,
sputum berwarna bercak darah, gelisah.
7. Keamanan
Gejala: Proses infeksi/sepsis, riwayat operasi
Tanda: Kelemahan tubuh
8. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala: Menanyakan tentang keadaan
penyakitnya.
Tanda: Menunjukan kurang informasi.
B. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto polos dada
- Proyeksi A-P; konus pulmonalis menonjol, pinggang jantung hilang,
cefalisasi arteria pulmonalis.
- Proyeksi RAO; tampak adanya tanda-tanda pembesaran atrium kiri dan
pembesaran ventrikel kanan.
EKG
Irama sinus atau
atrium fibrilasi, gel. mitral yaitu gelombang P yang melebar serta berpuncak
dua serta tanda RVH, LVH jika lanjut usia cenderung tampak gambaran atrium
fibrilasi.
3.
Kateterisasi jantung dan Sine Angiografi
Didapatkan gradien tekanan antara atrium kiri
dan ventrikel kiri pada saat distol. Selain itu dapat dideteksi derajat
beratnya hipertensi pulmonal. Dengan mengetahui frekuensi denyut jantung, besar
curah jantung serta gradien antara atrium kiri dan ventrikel kiri maka dapat
dihitung luas katup mitral.
Kemungkinan
diagnosa keperawatan
- Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan pengisian ventrikel kiri, peningkatan atrium dan kongesti vena.
S: Mengeluh
sesak, kelelahan, keletihan.
O: Perubahan
EKG/disritmia, kulit dingin dan basah, cyanosis, kulit pucat dan lembab,
oliguri atau anuria.
- Resiko tinggi kelebihan volume cairan: edema berhubungan dengan kongesti vaskuler pulmonalis dan perpindahan cairan ke ekstra vaskuler.
S: Mengeluh
badan terasa berat dan kemeng.
O: Odema.
- Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran arteri vena dengan keterlibatan katup mitral.
S: Mengeluh
lemah, cepat capek.
O: Kulit dingin,
cyanosis, kapiler reffil > 3 detik.
- Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membram kapiler alveoli dan retensi cairan interstisiil.
S: Mengeluh
sesak nafas, batuk kering, tidak produktif dan kelelahan.
O: Oedema pada
ektremitas bawah, akral dingin, cyanosis.
- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan demand oksigen.
S: Mengeluh
sesak nafas, dispneu pada saat aktivitas.
O: Keluar
keringat dingin, nyeri dada, fibrilasi arterial.
- Resiko tinggi nyeri berhubungan dengan iskhemi jaringan miokard.
- Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi dan status metabolik.
- Cemas berhubungan dengan penurunan status kesehatan dan situasi krisis.
S: Mengelah
tidak bisa tidur dan istirahat.
O: Wajah nampak
tegang, takikardi.
- Kurang pengetahuan tentang kondisi, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan informasi tentang penyakit katup jantung.
- Gangguan pola nafas berhubungan peningkatan tekanan CO2.
S: Mengeluh
sesak nafas.
O: Takipneu.
- Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan pengeluaran keringat berlebihan.
S: Mengeluh
badan basah
O: Gelisah,
sering mengelap badan.
- Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake, mual dan anoreksia.
S: Mengeluh
mual, tidak nafsu makan.
O: Makan hanya
beberapa sendok, sediaan tidak habis.
- Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh.
- Resiko tinggi konstipasi berhubungan dengan penurunan intake fiber dan penurunan bising usus.
- Gangguan pola tidur dan istirahat berhubungan dengan dispneu.
- Resiko tinggi penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak.
- Resiko gangguan sensorik-motorik berhubungan dengan hipoksemia.
- Resiko terjadinya gagal ginjal akut berhubungan dengan penurunan aliran darah pada ginjal.
- Resiko terjadinya kontraktur berhubungan pembatasan gerak, kelemahan.
- Resiko injury berhubungan pusing dan kelemahan.
Analisa Data
Data yang dikumpulkan dikelompokkan meliputi : data subyektif dan data
obyektif kemudian dari data yang teridentifikasi masalah dan kemungkinan
penyebab dapat ditentukan yang menjadi acuan untuk menentukan diagnosa
keperawatan. Meliputi :
Data subjektifitas
Ü
Status
respiratorik : dypnea, othopnea,(faktor-faktor pencetu, derajatnya,
faktor-faktoryang meringankan)
Ü
Tanda-tanda
retensi cairan : kenaikan BB, pedel edema lkakki, kulit terasa bengkak
Ü
Kenyamann
nyeri abdomen, nyeri angina
Ü
Pengetahuan
dan jenispengobatan
Ü
Usaha-usaha
yang dilakukan untuk mengkonfensasi
Ü
Kemampuan
penyesuaian
Ü
Pemahaman
khusus mengenai kondisi
Data objekif
§
Edema
: lokasi dan derajatnya
§
Distensi
abdomen
§
Penimbangan
BB setiap hari biasanya setelah pengosongan kandung kemih dan sebelum makan pagi
§
Unyi
naas
§
Riti
gallop dan auskultasi jantung
§
Tingakt
kesadaran
§
Kesulitan
bernafas dan kelaian nadi
Diagnose dan Tindakan keperawatan
a.
Kerusakan pertukaran gas
b.d kongesti paru sekunder perubahan membran kapiler alveoli dan retensi cairan
interstisiil.
Tujuan :
Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi secara adekuat, PH darah normal, PO2
80-100 mmHg, PCO2 35-45 mm Hg, HCO3 –3 – 1,2
|
|
TINDAKAN
|
RASIONAL
|
|
1.
|
1. Kaji kerja pernafasan ( frekwensi, irama , bunyi dan dalamnya )
2.
Berikan tambahan O2 6 lt/mnt
3.
Pantau saturasi (oksimetri)
PH, BE, HCO3 (dengan BGA)
4.
Koreksi kesimbangan asam basa
5.
Beri posisi yang memudahkan
klien meningkatkan ekpansi paru.(semi fowler)
6.
Cegah atelektasis dengan
melatih batuk efektif dan nafas dalam
7.
Lakukan balance cairan
8.
Batasi intake cairan
9.
Eavluasi kongesti paru lewat
radiografi
10.
Kolaborasi :
- RL 500 cc/24
jam
- Digoxin
1-0-0
- Furosemid 2-1-0
|
· Untuk mengetahui tingkat efektivitas fungsi pertukaran gas.
· Untu meningkatkan konsentrasi O2 dalam proses pertukaran gas.
· Untuk mengetahui tingkat oksigenasi pada jaringan sebagai dampak
adekuat tidaknya proses pertukaran gas.
· Mencegah asidosis yang dapat memperberat fungsi pernafasan.
· Meningkatkan ekpansi paru
· Kongesti yang berat akan memperburuk proses perukaran gas sehingga
berdampak pada timbulnya hipoksia.
· Meningkatkan kontraktilitas otot jantung sehingga dapat meguranngi
timbulnya odem sehingga dapat mecegah ganggunpertukaran gas.Membantu mencegah terjadinya retensi cairan dengan menghambat
ADH.
|
2. Penurunan curah jantung b.d penurunan pengisian ventrikel kiri, peningkatan atrium dan kongesti vena.
Tujuan perawatan
: Stabilitas hemodinamik dapat dipertahanakan dengan kriteria : (TD > 90 /60
), Frekwensi jantung normal,
|
HARI/TGL
|
TINDAKAN
|
a) RASIONAL |
II. Senin,28 Jan
2002
|
1. Pertahankan pasien untuk tirah baring2. Ukur parameter hemodinamik
3.
Pantau EKG terutama frekwensi
dan irama.
4.
Pantau bunyi jantung S-3 dan
S-4
5.
Periksa BGA dan saO2
6.
Pertahankan akses IV
7.
Batasi Natrium dan air
8.
Kolaborasi :
- ISDN 3 X1 tab
-
Spironelaton 50 –0-0
|
·
Mengurangi beban jantung
·
Untuk mengetahui perfusi
darah di organ vital dan untuk mengetahui PCWP, CVP sebagai indikator
peningkatan beban kerj a jantung
·
Untuk mengetahui jika
terjadi penurunan kontraktilitas yang dapat mempengaruhi curah jantung.
·
Untuk mengetahui tingkat
gangguan pengisisna sistole ataupun diastole
·
Untuk mengetahui perfusi
jaringan di perifer
·
Untuk maintenance jika
sewaktu terjadi kegawatan vaskuler.
·
Mencegah peningkatan beban
jantung
·
Meningkatkan perfisu ke
jaringan
·
Kalium sebagai salah satu
komponen terjadinya konduksi yang dapat menyebabkan timbulnya kontraksi otot
jantung.
|
b.
Penurunan perfusi
jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung.
Tujuan: Kulit
hangat dan kering klien memperlihatkan perbaikan status mental
|
HARI/TGL
|
TINDAKAN
|
RASIONAL
|
|
Senin
28 Agst 2002
|
1.
Kaji status mental klien
secara teratur
2.
Kaji warna kulit, suhu,
sianosis, nadi perifer dan diaforesis secara teratur.
3.
Kaji kualitas peristaltik k/p
pasang sonde
4.
Kaji adanya kongesti hepar
pada abdomen kanan atas
5.
Ukur tanda vital, periksa lab
: Hb, Ht, BUN, Sc, BGA sesuai peasanan.
|
·
Mengetahui derajat
hipoksia pada otak
·
Mengetahui derajat
hipsemia dan peningkatan tahanan perifer
·
Mengetahui pengaruh
hipoksia terhadap fungsi saluran cerna. serta
dampak penurunan elektrolit.
·
Sebagai dampak gagal
jantung, kanan jika berat akan ditemuka adanya tanda kongesti
·
Untuk mengetahui
keadekuatan fungsi dan vaskulrasisai sescara keseluruhan. Jika terjadi
dekompensasi ditambah komlikasi Hb rendah, Ht tinggi akan memeperberat
gangguan perfusi. Gangguan perfusi yang berat (PCO2 tinggi) akan mengurangi
aliran darah ke ginjal sehingga ginjal dapat mengalami gangguan fungsi yang
dapat dimonitir dari peningkatan kadar BUN, Sc.
|
Kelebihan volume cairan b.d kongesti vaskuler pulmonalis dan
perpindahan cairan ke ekstra vaskuler.
Tujuan :
haluaran urin adekuat akan dipertahankan dengan diuretika ( > 30 ml /jam ),
tanda-tanda odem paru atau ascites tidak ada
|
HARI/TGL
|
TINDAKAN
|
RASIOANAL
|
|
Senin, 28 Jan
2002
|
1.
Kaji tekanan darah
2.
Kaji distensi vena jugularis
3.
Timbang BB
4.
Beri posisi yang membantu
drainage ektremitas, lakukan latihan gerak fasif,
5.
Evaluasi kadar Na. Klien, Hb
dan Ht.
|
· Sebagai salah satu cara untuk mengetahui peningkatan jumlah cairan
yang dapat diketahui dengan meningkatkan beban kerja jantung yang dapat
diketahui dari meningkatnya tekanan darah.
· Peningkatan cairan dapat membebani fungsi ventrikel kanan yang
dapat dipantau melalui pemeriksaan tekanan vena jugularis.
· Kelebihan BB dapat diketahui dari peningkatan BB yang ekstrim
akibat terjadiny penimbunan cairan ekstra seluler.
· Meningkatkan venus return dan mendorong berkurangnya edema
perifer.
· Dampak dari peningkatan volume cairan akan terjadi hemodelusi
sehingga Hb turun, Ht turun.
.
|
Resiko tinggi intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan antara
suplay dan demand oksigen.
Tujuan : Klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala –
gejala yang berat, terutama mobilisasi di tempat tidur.
|
HARI/TGL
|
TINDAKAN
|
RASIONAL
|
|
RABU
28 JANUARI
2002
|
1.
Pertahankan klien tirah
baring sementara sakit akut.
2.
Tingkatkan klien duduk di
kursi dan tinggikan kaki klien
3.
Pertahankan rentang gerak
pasif selama sakit kritis
4.
Evaluasi tanda vital saat
kemajuan akitivitas terjadi
5.
Berikan waktu istirahat
diatara waktu aktivitas
6.
Pertahankan penambahan O2
sesuai pesanan
7.
Selama aktivitas kaji EKG,
dispnoe, sianosis, kerja nafas dan frekwensi nafas serta keluhan subyektif.
8.
Berikan diet sesuai peasanan
(pembatasan air dan Na ).
|
· Untuk mengurangi beban jantung.
· Untuk meningkatkan venus return
· Meningkatkan kontraksi otot sehingga membantu venus return.
· Untuk mengetahui fungsi
jantung, bila dikaitkan dengan aktivitas.
· Untuk mendapatkan cukup waktu qresolusi bagi tubuh dan tidak
terlalu memaksa kerja jantung.
· Untuk meningkatkan oksigenasi jaringan
· Melihat dampak dari aktivitas terhadap fungsi jantung.
· Untuk mencegah retensi cairan dan odem akibat penurunan
kontraktilitas jantung.
|
5. Resiko gangguan pemenuhan
nutrisi b.d nafsu makan menurun dan intake kurang.
Tujuan : Setelah di rawat selama
3 hari klien mau makan, porsi makanan yang disediakan habis.
|
HARI/TGL
|
PERENCANAAN
|
RASIONAL
|
|
Senin, 28 januari 2002
|
- Jelaskan tentang manfaat makan bila dikaitkan dengan kondisi klien saat ini.
- Anjurkan agar klien makan
–makanan yang disediakan di RS.
- Beri makanan dalam
keadaan hangat dan porsi kecil serta diit TKTPRG
|
- Dengan pemahaman klien akan lebih kooperatif mengikuti aturan.
- Untuk menghindari makanan yang justeru dapat menggaggu proses
penyembuhan klien.
- Untuk meningkatkan selera dan mencegah mual, mempercepat
perbaikan kondisi serta mengurangi beban kerja jantung.
|
6. Cemas b.d hospitalisasi dan kurangnya pengetahuan tentang
penyakit serta penanganan yang akan didapatkan.
Tujuan :
Setelah di rawat kecemasan berkurang
Kriteria : Tidur 6-8 jam/hari, gelisah hilang, klien
kooperatif dengan petugas dan tindakan
yang diprogramkan.
(1) HARI/TGL |
TINDAKAN
|
RASIONAL
|
|
Senin, 28 Januari 2002
|
- Lakukan pendekatan dan komunikasi.
- Berikan penjelasan tentang penyakit, penyebab serta penanganan
yang akan dilakukan.
- Tanyakan keluhan dan masalah psikologis yang dirasakan klien
saat ini.
- Kolaborasi
- Activan 2 X 1
|
- Untuk membina saling percaya
- Untuk memberikan jaminan kepastian tentang, langkah-langkah
tindakan yang akan diberikan sehingga klien dan keluarga lebih pasti.
- Untuk dapat menemukan jalan keluar dari masalah yang dihadapi
klien sehingga dapat mengurangi beban psikologis klien.
- Sebagai anti cemas
|
§
Asuha kepperawab
pasien dengan decompensas kordis
Membantu dalam
pecapaian terapi :
Pentingnya
penghematan tenaga
Ü
Batasi
kegiatan yang membutuhkan tenaga
Ü
Istapntang
garm
Ü
Obsebvasi
intake dan output cairan
Ü
Memberikan
diuretik hati-hati dantepat waktu
Ü
Pemberian
preparat degetakis dilaihat nafi apial
Ü
Amati
gejala keacunan degetalis’obsasi BB setiap hari
Ü
Memberikan
obat sesuaidengan program
Diagnosa
keperawatan :
1
Penurunan
cardiak output (curah jantung) berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokardial ditandai dengan :
Ü
Peningkatan
frekwensi jantung (takikardia),disritmia : perubahan gambaran pola EKG
Ü
Perubahan
tekanan darah (TD) (hipotensi/hipertensi)
Ü
Bunyi
jantung ekstra (S3, S4)
Ü
Penurunan
haluaran urine
Ü
Nadi
ferifer tidak teraba
Ü
Kulit
dingin (kusam : diaforesis
Ü
Ortopnea,
krakles, JVD,Pembesaran hepar,edema
Ü
Nyeri
dada
Tujuan : menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia
terkontrol atau hilang dan bebas gejala gagal jantung (mis parameter
hemodinamik dalam batas normal, haluaran urine adekuat).
Dengan kriteria hasil :
Ü
Pasien
akan melaporkan penurunan efisode dispnea, angina
Ü
Dan
berperan dalam aktivitas mengurangi beban kerja jantung.
Intervensi keperawatan :
|
Rencana keperawatan
|
Rasionalisasi
|
|
1. Periksa keadaan klien dengan
mengauskultasi nadai, apikal : kaji frekuensi, irama jantung (dokumentasi
disritmia, bila terssedia telemetri)
2. Catat bunyi jantung
3. Palpasi nadi perifer
4. Pantau adanya haluaran urine, catat
haluaran dankepekatan/kosentrasi urine.
5. Kaji perubahan pada sensorik, contoh
letargi, cemas dan depresi.
6. Berikan istirahat semi rekumben pad a
tempat tidur atau kursi, kaji dengan pemeriksaan fisik sesuai indikasi.
7. Berikan istirahar psikologi dengan lingkungan
dengan tenang : menjelaskan manajemen
medik/keperawatan : membantu pasien menghindari dri stress, mendengar
/berespon terhadap ekspresi perasaan takut.
8. batasi aktivitas seperti BAB dan BAK
disamping tepat tidur menghindari respon valsava : mengejan, defekasi,
menahan naas selama perubahan posisi.
9. berikan oksigen tambahan dengan kanula
nasal/masker sesuai dengan indikasi. :
10. berikan obat sesuai dngan indikasi :
|
1. Biasanya terjadi takikardi meskipun pada
saat istirahat untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel, KAP,
PAT, MAT, PVC, danAF disritmia umum berkenaan dengan GJK meskipun lainnya
juga terjadi.
2. Catatan : disritmia ventrikel yang tidak
rensponsifterhadap obat yang duduga aneurime ventrikel
3. S1 dan S2 mungkin lemah karena
menurunnya kerja pompa, irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai
aliran darah kedalam serambi yang distensim mur-mur dapat menunjukkan
inkompetensi/stenosis mitral.
4. Penurunan curah jantung daap menunjukkan
menurunnya nadi, radial, popliteal,dorsalis pedis, dan postibial, nadi
mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi, dan pulsusn alteran
(denyut kuat lain dengan denyut lemah) mungkin ada.
5. Ginjal beresp[on untuk menurunkan curah
jantung dengan menahan ciran dan natrium , haluaran urine biasanya menurun
selama tiga hari karena perpindahan ciran kajaring tetapi dapat meningkat
pada malam hari sehingga cairan berpindah kembali kesirkulasi bila pasien
tidur.
6. Dapat menunjukakan tidak adekuatnya
perfusi serebral sekunder terhadap penurunan curah jantung
7. Istirahat fisik harus dipertahankan
selama GJK akut atau refraktori untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung
dan menurunkan kebutuhan/konsumsi oksigen miokard dan kerja berlebihan.
Stress emosi menghasilkan vasokontriksi, yang terkait dan meningkatkan TD dan
meningkatkan frekuensi /kerja jantung.
8. pispon digunakan menurunkan kerja
kekamar mandi atau kerja keras menggunakan bedpan. Manuvervalsava menyebabkan
rangsang vagal diikuti dengan takikardi yang selanjutnya berpengaruh pada
fungsi jantung/curah jantung
9. meningkatkan sediaan oksigen untuk
kebuthan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia.
10. banyaknya obat dapat digunakan untuk
meningkatkan volume sekuncup, memper baiki kontaktilitas, dan menurunakn
kongesti
|
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY “S” DENGAN
OMI &HYPERTENSI STAGE
III & DECOMPENSASI CORDIS FC IV
No Regester Medik
: 10183985.
Ruang : Cardiologi
Tanggal MRS : 5 agustus 2002 jam 09.30 WIB
Tanggal didata : 5 agustus 2002 jam
13.00 WIB
Diagnosa Medis : OMI, Hipertensi fc IV, decompensasi
cordis
1. I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny supini No. Regester : 10183985.
Umur/tgl lahir : 74 Tahun.09-06-28
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : jawa/Indonesia
Agama : Islam
Status
Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Tukang masak
Pendidikan : SD
Bahasa yang
digunakan : jawa/Indonesia
Alamat : Jln. Kedung
Pengkol I/53 C
Kiriman dari : IRD
Tanggal MRS : 5 agustus 2002
Cara Masuk :
Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD
Dr.
Soetomo Surabaya
Diagnosa Medis : OMI, Hipertensi FC IV, Decompensasi
Cordis
IV
Alasan Dirawat : sesak nafas yang berat
seperti ditekana benda berat pada saat baru bangun tidur di Dirumah
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Upaya yang telah
dilakukan : Berobat langsung dibawa ke rumah sakit dr soetomo surabaya.
2.
RIWAYAT KEPERAWATAN
(NURSING HISTORY)
1)
Riwayat Penyakit Dahulu
Klien sebelumnya
tidak pernah dirawat di Rumah Sakit, klien termasuk orang yang sangat jarang
memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada, sehingga pada saat klien mengalami
sakit seperti sakit kepala klien biasanya membeli obat diwarung sendiri
berdasarkan pengetahuan klien dan tanpa resep dokter.
Klien mengetahui
ia mengidap penyakit hipertensi 15 tahun yang lalu pada saat terpaksa berangkat
kepuskesmas ketika mengalami saki t gigi, dan penyakit-penyakit yang lain klien
tidak pernah tahu.
2)
Riwayat Penyakit
Sekarang
Klien datang ke
Instalasi rawat darurat RSUD Dr. Soetomo jam 08.00 wib dengan keluhan sesak
nafas berat seperti ditekan benda berat terlebih pada posisi terlentang
disertai keringat yang banyak (diaporesis) dan dada-dada terasa berdebar-debar
dan perasaan badan terasa lemas..
3)
Riwayat Kesehatan
Keluarga
Anggota keluarga
yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat
ini.
Klien tidak
mengetahui secara pasti apakah Bapak dan ibu dari klien tidak mempunyai riwayat
Hipertensi dan penyakit Diabetes Militus.
GENOGRAM :
 |
 |
|||||||||||||||||||
 |
|
|
|
|
 |
|
|
 |
|||||||||||
Keterangan :
:
Laki-laki
:
Perempuan
:
Tinggal serumah
: klien yang sakit
: meninggal
3.
OBSERVASI DAN
PEMERIKSAAN FISIK
Pada awal pengkajian 5 juli 2002
1)
Keadaan Umum :
Kesadaran compos mentis, penampilan klien
cukup rapi, klien tampak agak gemuk,
2)
Tanda-tanda vital
Suhu : 36 0C
Nadi : 120 X/menit. lemah dan
teratur
Tekanan darah : 197/132 mmHg.
Respirasi : 30 x/menit
3)
Body Systems
(1)
Pernafasan (B 1 :
Breathing)
Inspeksi : adanya takipnue
pada inspirasi dan ekspirasi Pernafasan cepat, Frekuensi 30 x/menit, Irama
teratur, terlihat gerakan cuping hidung, terlihat pucat /anemi pada sekitar
bibir, mulut dan dasar kuku, terdengar suara nafas tambahan ronkhi, whizziing
(-) bentuk dada simetris, batuk-batuk kadang-kadang, klien duduk dengan posisi
setengah duduk atau tidur dengan bantal ditinggikan lebih banyak.
Palpasi : pergerakkan
asimetris kiri dan kanan, fremitus raba sama pada kiri dan kanan dinding dada ,
Perkusi : adanya suara
sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan hepar,
Auskultasi terdengar
adanya suara vesikuler dikedua lapisan paru, suara ronkhi (+) dan whizing tidak
ada.
(2)
Cardiovascular (B 2 :
Bleeding)
Inspeksi : Bentuk dada
simetris kanan kiri, denyut jantung pada
ictus cordis 1 cm lateral medial (5). Pulsasi jantung tampak
Palpasi frekuensi Nadi /HR
: 120 X/menit lemah dan teratur, tekanan darah 197/132 mmHg, Suhu 36 0C,
perfusi dingin, berkeringat adanya peningkatan/bendungan tekanan jugularis
Perkusi terdengar suara
pekak.
Auskultasi Cor S1 S2
tunggal,S3 S4 tidak ada. irama reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada.
.
(3)
Persyarafan (B 3 :
Brain)
Tingkat
kesadaran (GCS) Membuka mata : kalau diajak bicara atau dipanggil nama (3)
Verbal : con
fuse tidak Orientasi penuh,. (4)
Motorik : mampu
menunjukkan tepat tempat rangsang nyeri yang dirasakan (5)
Apatis :
perhatian berkurang
Keadaan nervus I
–XII tidak ada kelainan
(4)
Perkemihan-Eliminasi Uri
(B.4 : Bladder)
Inspeksi :Jumlah urine 100
ml/ 8 jam, warna urine kuning.gangguan perkemihan tidak ada. Pemeriksaan
genetalia eksternal tidak ada infeksi, jamur, ulkus, lesi dan keganasan
Palpasi : tidak ada
pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.tidak ada,
Perkusi ; tidak ada nyeri
pada perkusi daerah ginjal
(5)
Pencernaan-Eliminasi
Alvi (B 5 : Bowel)
Inspeksi : mulut dan
tenggorokan tampak kering, Abdomen normal tidak ada kelainan, keluhan nyeri,
gangguan pencernaan tidak ada, , tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun
diare, klien buang air besar 3 X/hari.
palpasi : hepar tidak
teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia,tidak ada nyeri tekan
perkusi : suara tympani
(+) pada abdomen, kembung tidak ada suara pekak pada daerah hepar,
auskultasi : Peristaltik
normal
(6)
Tulang-Otot-Integumen (B
6 : Bone)
Kemampuan
pergerakan sendi range of mation baik, bebas.
Tonos otot pada
ekstrimitas baik dengan nilai (4) kekuatan kurang dibandingkan sisi lain kanan
dan kiri
Ekstrimitas : Tidak ada kelainan
Atas : Tidak ada kelainan
Bawah : Tidak ada kelainan
Tulang Belakang : Tidak ada kelainan
Warna kulit : Tidak ada kelainan
Akral : Hangat
Turgor : Baik
Tidak terdapat
kontraktur maupun dikubitus.
Pola
aktivitas sehari-hari
(1)
Pola Persepsi Dan Tata
Laksana Hidup Sehatan
Saat sehat : klien mempunyai kebiasaan
makan-makanan yang berlemak dan berdaging.
Pada saat sakit : klien tidak pernah tahu resiko yang
dapat muncul pada saat mengkonsumsi makanan belemak dan daging tinggi.
(2)
Pola Nutrisi dan
Metabolisme
Saat sehat : klien makan teratur 3 x sehari, klien minum perhari sebanyak 1,5
liter air dan terbiasa minum susu, tidak ada kesulitan menelan, klien tidak
pernah diet khusus , postur tubuh gemuk
Saat sakit : klien makan tidak teratur (porsi makan tidak dihabiskan) dengan
alasan ada rasa mual, minum 5-6 gelas
sehari Adanya perasaan mual - mual dan rasa kering pada rongga mulut,
(3)
Pola Eliminasi
Saat sehat : klien
BAB dengan jumlah feses sedikit-sedikit, warna feses kuning dan berbau khas,
pasien BAK dengan Jumlah urine 400 ml / 8 jam, warna urine kuning muda dengan
kejernihan : Jenih. Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan. Klien buang
air besar 1 X/hari.
Saat sakit : selama
masuk klien belum pernah BAB. BAK jumlah 200x/mnt.
(4)
Pola tidur.dan Istirahat
Saat sehat : Klien
mempunyai kebiasaan sehari-hari klien lebih banyak istirahat selama 6 jam mulai
jam 21.00 – 03.00 pagi, klien mengatakan
kalau sudah bangun sulit untuk bisa tidur lagi dan biasanya sering bangun
terlalu awal. Pasien terbiasa tidur dengan suasana tenang.
Saat sakit : klien
mengatakan pada awal masuk klien tidak dapat tidur sama sekali karena sesak
yang dialaminya, dan klien mengatakan selama dirumah sakit ini klien tidur
tidak bisa nyenyak karena agak ramai bertepatan disebelah ruang duduk dokter
dan perawat.
(5)
Pola Aktivitas dan
latihan
Saat sehat : Untuk aktivitas sehari-hari klien
mengatakan lebih banyak dilakukan ditempat tinggalnya bermain dengan
cucu-cucunya dan melakukan pekerjaannya sebagai juru masak bila ada pesanan.
Saat sakit :
Untuk aktivitas dan latihan kecendrungan lebih kepada latihan gerak
terbatas mengerakkan tangan dan kakinya sebatasnya ditempat tidur
Aktivitas di RS lebih banyak istirahat di
Tempat Tidur dan aktivitas terbatas di Tempat Tidur.
(6)
Pola Hubungan dan Peran
Saat sehat dan sakit : Hubungan klien dengan orang lain dan keluarga baik, sebagai ibu
dalam keluarga klien termasuk orang yang
kooperatif dengan sesamanya, selama sakit klien tidak bisa menjalankan peran
sepertinya biasanya.
(7)
Pola Sensori dan
Kognitif
Saat sehat Klien
mampu melihat dan mendengar serta meraba dengan baik, klien tidak mengalami
disorientasi.reflek (+)
Saat sakit : proses
melihat, mendengar, mencium dan meraba cukupbaik, berfikir lancar, isi pikiran
dapat dimengerti namun daya ingatnya sedang,klien mengerti akan pertayaan yang diberikan
(8)
Pola Persepsi Dan Konsep
Diri
Saat sehat : selama
sehat klien mengatakan sering ditegur melakukan kebiasaan jelek seperti
makanan-makanan berlemak dan tinggi kolesteral oleh anak-anaknya. Klien
mengatakan juga sangat senang ngobrol dan berkumpul dengan keluaraga maupun
teman-temannya
Saat sakit : selama
perawatan, menyebabkan klien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada
keluarga (self esteem). Selain itu klien mengalami cemas karena Kurangnya
pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan
yang diprogramkan. Tampak tidak ada kontak mata yang jarang dilakukan.
(9)
Pola Seksual dan
Reproduksi
Pasien sudah
menikah dengan mempunyai 9 orang anak, 6 orang perempuan dan 3 orang laki-laki
dan selama ini klien telah menopouse
(10) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping
Dalam menghadapi
sakit yang dideritanya sekarang ini klien mengatakan apa yang sudah terjadi
biarlah terjadi dan berlalu toh engga bisa berubah lagi.klien mengatakan lebih
baik memikirkan bagaimana sekarang bisa sehat, klien tampak berlapang dada
dengan menerima keadaannya berbesar hati,. Masalah anak merupakan masalah yang
sering menjadi stressor menyebabkan
strees pada klien, tapi klien termasuk orang
yang terbuka baik dengan anak-anaknya dan istrinya untuk dipecahkan
bersama.
(11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta
penyakit paru ini tidak menghambat klien dalam melaksanakan ibadah walaupun
tetap merubah pola ibadah yang biasanya
klien lakukan seperti biasanya.
Personal
Higiene
Kebiasaan di
rumah klien mandi 2 X/hari, gosok gigi 2 X/hari, dan cuci rambut 1 X/minggu.
Ketergantungan
Karena penyakit
jantung yang dideritanya sehingga klien mempunyai ketergantungan mentaati
hal-hal yang berkaitan dengan faktor-faktor yang dapat mencetus parahnya
penyakit
Aspek
Psikologis
Klien terkesan
cemas akan penyakitnya, merasa terasing dan sedikit stress akibat sesak yang
dialami
Aspek
Sosial/Interaksi
Hubungan dengan
keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya biasa
sangat baik dan akrab.
Aspek
Spiritual
Klien dan
keluarganya sejak kecil memeluk agama Islam, ajaran agama dijalankan setiap
saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah dan aktif mengikuti kegiatan agama
yang diselenggarakan oleh mesjid di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun oleh
masyarakat setempat.
Saat ini klien
tidak merasa terganggu pemenuhan kebutuhan spiritualnya
DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratorium : 6
agustus 2002
Darah lengkap
tanggal tanggal 6 agustus 2002
-
Hb : 13,0 mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)
-
Leukosit : 17,2 X 109 (4000 – 11.000).
-
Trombosit : 288 x 109 (150 – 350)
-
PCV : 0,40 (
0,40 – 0,47)
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Hasil
normal
|
|
Analisa gas darah
PH
PCO2
PO2
HCO3
BE
|
7,281
49,8
62,0
22,9
-3,8
02 saturasi 80,7
|
(7,35-7,45)
35-45
80-104
(21-25)
(L – 2,9 + 2,3)
(P -3,3+1,2)
|
|
Haemoglobin
|
13,0
|
(13,4 - 17,7)
|
|
Leukosit
|
17,2 x 109
|
4,3-10,3
|
|
Trombosit
|
288 x 109
|
150 – 350
|
|
Glukosa darah sewaktu
|
mg/dl
|
< 200
|
|
SGOT
|
15
|
<25
|
|
BUN
|
-
|
(10 -20)
|
|
Kreatinin serum
|
0,75
|
L:1,5 ; P: 1,2
|
|
Kalium
|
3,8
|
3,8 – 5,0
|
|
Natrium
|
138
|
136 – 149
|
|
Krorida serum
|
105
|
97 -113
|
Urine profile
Analisis Chem
SG :
1,025
PH :
5,0
Leu :
500 /ul (+++)
N+T :
- mg
Pro :
75 mg/dl(+)
Glo :
1000 mg/dl +++
Ket :
negatif
UBG :
normal
Bil :
normal
Ery :
150 / ul (+++)
Warna kuning muda
Kejernihan : agak keruh
|
Parameter
|
Hasil agak keruh
|
Nilai normal
|
|
Glukosa darah acak
Hexokinase-hitachi
|
427
|
(<140-mg/dl
|
|
Urea – N (darah)
Urease-hitachi
|
16,3
|
(10 – 20) mg/dl
|
|
Kreatinin serum
Jaffe-hitachi
|
0,75
|
(L : <1,5 P : <1,2)
|
|
Elektrolit (ISE-AVL 9180
|
|
|
|
Kalium serum
|
3,8
|
(3,8
- 5,5) meg/L
|
|
Natrium serum
|
138
|
(136 – 144)
|
|
Klorida serum
|
105
|
(97 – 113 /mmol/L
|
|
Urine lengkap (meditron)
|
|
|
|
Analisis kimia
|
|
|
|
Sedimen
|
|
|
|
Sel lekosit
|
|
1-2 LP besar
|
|
Sel eritrosit
|
|
1-2 LP besar
|
|
Sel efitel
|
|
1-2 LP besar
|
|
Kristal
|
|
Neg
|
|
Selinder
|
|
Neg
|
|
Lain-lain
|
|
neg
|
Laporan
elektrokardiogram :
Frekuensi
Atrium : 125
x/mnt
Ventrikel :
125x/mnt
P-R interval
0,14
ORS interval
0,06
Q-T : 0,32
Bedd frontal 900C
Sub lid
horizontal : V3-V4
Irama sinus :
Ts : di
V1&V2
T inversi di V3
– V5
Depresi ST
inversi di V5-V6
P+R interval
0,16
QRS interval
0,06
Q-T interval
0,44
Sinus
tachicardi 104 x/mnt
Ischemia
anterolateral
LV
strain
TERAPI :
-
Posisi ½ duduk diet KV 2100
-
02 k/p
-
Infus RL 500 cc/24 jam
-
Furosemid inj 1-0-1 (iv)
-
Captopril (tab)3x12,5 mg
-
ISDN 3x 1 tb
-
Actrafid inj 3x 8 unit sc
-
Cefotaxim 3x1 gr
ANALISA DATA
Nama :ny “S” Ruang : Cardiology
Umur : 73 tahun Dx Medik : OMI,HIPERTENSI GRADE
III, DC IV
. DATA KEPERAWATAN
(
|
Data
|
Etologi
|
Diagnose
|
III. Data subyektif :
§
Klien mengeluh lemah, cepat
lelah, sesak napas, sulit melakukan aktivitas karena lelah, terasa berdebar
–debar. Sering terbangun pada malam hari
Data Obyektif :
Tensi 190/120
mmHg, Nadi 120 X/menit, ireguler, kulit dingin, Cappilary refill kurang dari
3 detik, CTR 60
|
Dekompensasi
kordis
ò
penurunan
kontraktilitas jantung
ò
penurunan
tekanan darah
ò
penurunan
cardiak output
|
Penurunan Cardiac out put
|
|
Data Subyektif
§
Klien
mengeluh sesak bila bangun dari posisi tidur.
Data Obyektif
§
Berkeringat dingin bila
merubah posisi dari tidur langsung duduk.
§
Tanda
vital setelah bangun dari tempat tidur :
Tensi :190/120 mmHg
Nadi : 120
x/mnt
Resp. :28
x/mnt.
|
Ketidak
seimbangan antara suplai dan kebutuhan akan oksigen
ò
Cardiac
output ¯
ò
Gangguan
perfusi jaringan
ò
Sesak,
pusing, mudah lelah
ò
Penurunan dalam kapasitas
fisiologis untuk melakukan aktifitas
|
Tidak toleransi terhadap aktivitas/ Intoleransi akti-fitas.
|
|
Data Subyektif :
§
Pasien mengatakan bahwa ia
cemas dengan penyakinya karena kata orang penyakitnya(jantrung) berbahaya , Pasien bertanya tentang
–perkembangan penyakitnya
Data obyektif :
§
Klien sering merenung dan
susah tidur, banyak bertanya , Ekpresi wajah cemas, Nadi 100 X/menit
|
Kurangnya
informasi tentang penyakitnya
ò
stressor
ò
Interpretasi
yang salah, tidak akurat, informasi yang didapat tidak lengkap
¯
cemas
|
Cemas
|
Diagnosa keperawatan
1.
Penurunan Cardiac OutPut
sehubungan dengan penurunan Kontraksi myocard.
2.
Tidak toleransi terhadap
aktivitas sehubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai
oksigen.
3.
Cemas sehubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan perkembangannya.
4.
Potensial kambuh sehubungan
dengan ketidak tahuan mengenai perawatan
gagal jantung
ASUHAN
KEPERAWATAN
|
NO.
|
DX PERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
IMPLEMEMTASI
|
EVALUASI
|
|
1.
|
Penurunan
Cardiac out put sehubungan menurunnya kontrasi jantung
Data
Subyektif :
Klien
mengeluh lemah, keringat dingin
|
Pasien
akan mendemostrasikan keadaan jantung yang stabil.
Kriteria
:
1. Tekanan Darah Dalam
batas normal. (120/80 mmHg
2. Nadi 80 X /menit
3. Tidak terjadi aritmia
4. Denyut jantung dan irama
jantung teratur
5. Cappilary refill kurang
dari 3 detik
|
1.
Kaji dan lapor tanda penurunan
CO.
2.
Monitor dan catat ECG secara
continue untuk mengkaji rate, ritme dan setiap perubahan per 2 atau 4 jam
atau jika perlu. Buat ECG 12 lead.
3.
Kaji dan monitor tanda vital dan
parameter hemodinamik per 1 – 2 jam atau indikasi karena keadan klinik.
4.
Mempertahankan bed rest dengan
kepala tempat tidur elevasi 300
5.
Memberi obat – obatan arythemia,
nitrat. Beta blocker.
6.
Melanjutkan pengkajian dan moitor
tanda penurunan CO. Auskultasi suara paru – paru dan jantung tiap 4 – 8 jam.
7.
Tingkatkan level aktifitas sesuai
dengan status klinik.
|
Rasional : Kejadian mortality dan morbidity
sehubungan dengan MI yang lebih dari 24 jam pertama.
Rasional : Ventrikal vibrilasi sebab utama kematian
akibat MI akut terjadi dalm 4 – 12 jam I dari terjadinya serangan. ECG 12
lead mengidentufikasi lokasi MI.
Rasional : Mendeteksi terjadinya disfungsi
myocard karena komplikasi. .
Rasional
: Untuk mengurangi tuntutan kebutuhan 02 myocard.
Rasional
: Mengurangi luasnya infrak dengan perfusi kembali otot – otot jantung yang
iskhemia.
Rasional
: Monitor tanda – tanda komplikasi awal, Contoh : MI yang meluas, cardioganic
yang meluas, cardioganic shock. Heart failure. Miocardial ruptur, yang
mungkinterjadi dalam 10 hari dari terjadinya serangan
Rasional
: Monitor yang hati – hati diperlukan untuk mendeteksi hipotensi dan
distitmia dan melangkah ke level aktifitas berikutnya yang sesuai.
|
Melakukan
pengkajian terhadap tanda – tanda penurunan Cardiac out put
Melakukan
rekaman EKG
Memonitor
tensi dan nadi tiap 3 jam
Memberikan
pasien posisi tidur dengan elevasi kepala tempat tidur 300
Memonitor
tetesan dan cairan infues
Memberikan
Pengobatan sesuai dengan pesanan dokter
Pemberian
obat personde
- Captopril
25 mg
- ISDN
5 mg
- Spironelacton 50 mg
- KSR 1 tab
Pemberian
terapi IV
-
Lasix 1 ampul
Melakukan
asukultasi paru
Memberikan
penjelasan pada klien serta cara melakukan mobilisasi secara bertahap.
|
|
|
|
Cemas
sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan perkembangannya.
|
Tujuan :
Setelah di rawat kecemasan berkurang
Kriteria : Tidur 6-8 jam/hari, gelisah hilang, klien
kooperatif dengan petugas dan tindakan
yang diprogramkan.
|
1.
Kaji tanda – tanda dan ekspresi
verbal dari kecemasan.
2.
Mulai melakukan tindakan untuk
mengurangi kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh
istirahat. Memberi obat – obatan yang sedatif sesuai pesanan.
3.
Temani pasien selama periode
kecemasan tinggi beri kekuatan, gunakan suara tenang.
4.
Berikan penjelasan yang singkat
dan jelas untuk semua prosedur dan pengobatan.
5.
Ijinkan anggota keluarga membantu
pasien, bila mungkin rujuk ke penasihat spiritual
6.
Mendorong pasien mengekspresikan
perasaan perasaan, mengijinkan pasien menangis.
7.
Mulai teknik relaksasi contoh :
nafas dalam, visual imergery, musik – musik yang lembut.
|
Rasional
: Level kecemasan berkembang ke panik yang merangsang respon simpatik dengan
melepaskan katekolamin. Yang mengkontribusikan peningkatan kebutuhan O2
myocard.
Rasional : Mengurangi rangsangan eksternal yang
tidak perlu.
Rasional : Pengertian yang empati merupakan
pengobatan dan mungkin meningkatkan kemampuan copyng pasien.
Rasional : Memberi
informasi sebelum prosedur dan pengobatan meningkatkan komtrol diri dan
ketidak pastian.
Rasional : Penggunaan
support system pasien dapat meningkatkan kenyamanan dan mengurangi
kelengangan.
Rasional : Menerima
ekspresi perasaan membantu kemampuan pasien untuk mengatasi ketidak tentuan
pasien dan ketergantungannya.
Rasional : Untuk mengalihkan pasien dari peristiwa
– peristiwa yang baru saja terjadi.
|
Mengkaji
tanda – tanda dan ekspresi verbal dari kecemasan
Menyiapkan
lingkungan yang nyaman dan memberikan obat sesuai pesanan dokter
Berdiskusi
dengan pasien dan istrinya
Memberikan
penjelasan kepada klien dan istrinya tentang semua prosedur yang akan
dilakukan serta obat yang diberikan
Mendoromg
pasien untuk mengungkapkan perasaannya
Memberikan
contoh dan menganjurkan klien untuk melakukan tekhnik relaksasi napas dalam.
|
|
|
|
Intoleransi
aktifitas sehubungan dengan ketidakseimbangan antara pemasukan dan kebutuhan
O 2
Do.
: berkeringat dingin bila merubah posisi dari tidur langsung duduk.
Tanda
vital setelah bangun dari tempat tidur : tensi :110/80 mmHg
Nadi
: 124 x/mnt
Resp.
:28 x/mnt.
Ds.
:Klien mengeluh sesak bila bangun dari posisi tidur.
|
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
umum, ketidak seimbangan antara suplai & kebutuhan oksigen.
Tujuan:
Tanda-tanda intoleransi aktifitas menurun, serta
kebutuhan aktifitas terpenuhi.
Kriteria Hasil:
-Klien mampu berpartisipasi dalam aktifitas yang diinginkan/diperlukan.
-Melaporkan peningkatan aktifitas yang dapat diukur, spt:
·
Duduk
·
Menyisir rambut
·
Makan/minum
·
dll
-Melaporkan penurunan gejala-gejala intoleransi
aktifitas.
|
1. Kaji hal hal lain yang
menyebabkan klien lemah,seperti nyeri dan obat
2. Monitor tingkat
intoleransi aktifitas
3. Tingkatkan aktifitas
klien sesuai kemampuan
4. Bantu klien untuk
merawat diri sendiri dan pemenuhan kebutuhan dasar
|
Untuk
mengetahui respon klien terhadap aktifitas. Untuk mengetahui tingkat
aktifitas yang dapat ditolerir oleh klien.
Kelemahan
dapat disebabkan oleh hal lain seperti
nyeri dan obat obatan
Untuk
menghindari adanya aktifitas yang berlebihan, sehingga berakibat fatal.
Dapat
meningkatkan kompensasi jantung terhadap aktifitas
Dilakukan
dengan maksud untuk memenuhi kebutuhan dasar klien
|
1.
mengkaji hal hal lain yang menyebabkan klien lemah,seperti
nyeri dan obat
2.
memonitor tingkat intoleransi aktifitas
3.
meningkatkan aktifitas klien sesuai kemampuan
4.
membantu klien untuk merawat diri sendiri dan pemenuhan
kebutuhan dasar
|
|
|
|
Potensial
kambuh sehubungan dengan ketidak tahuan mengenai perawatan gagal jantung
Do.Klien
bertanya mengenai cara untuk mencegah agar penyakitnya tidak kambuh
Ds.
Klien mengatakan tidak tahu mengenai makanan yang tidak boleh dikonsumsi
|
mengurangi
resiko untuk kambuh
Kriteria
:
1.
setelah dijelaskan klien dapat menjelaskan kembali.
2.
Saat kunjungan rumah/chek di rumah sakit tidak terdapat
tanda gagal jantung seperti
peningkatan berat badan, odem ekstremitas
|
1. Diskusikan dengan klien
mengenai fungsi normal jantung
2. Jelaskan mengenai
manfaat diet rendah garam,rendah lemak dan memepertahankan berat yang ideal (
50 kg )
3. Diskusi dengan klien
mengenai jenis makanan rendah garam
dan rendahlemak
4. Jelaskan kepada klien
dan keluarga mengenai faktor faktor yang dapat meningkatkan resiko kambuh
seperti rokok, konsumsi garam yang berlebihan,stress
5. Jelaskan kepada klien
bila bebart badan meningkat, odem ekstremitas agar segera memeriksakan diri
6. Menyarankan kepada
keluarga agar memanfaatkan sarana kesehatan di masyarakat.
|
Diharapkan
dapat memprmudah menerangkan penyakitnya
Rendah
garam untuk mengurangi retensi cairan,rendah lemak untuk
mengurangikolesterol, dan berat badan ideal untu mengurangi beban
kerjajantung
Diharapkan
agar klien dapat mengurangi konsumsi makanan tersebut untuk mengurangi
resiko kambuh
Agar
klien dapat menghindari faktor faktor yang meningkatkan resiko kambuhdan
keluarga dapat memberikan lingkungan yang mendudkung penyembuhan
Berat
badan meningka, odem ekstremitas merupakan indikasi penyakit kambuh.s
Untuk
memudahkan klien dalam memonitor status kesehatannya
|
1. mediskusikan dengan
klien mengenai fungsi normal jantung
2. menjelaskan mengenai
manfaat diet rendah garam,rendah lemak dan memepertahankan berat yang ideal (
50 kg )
3. berdiskusi dengan klien
mengenai jenis makanan rendah garam dan
rendahlemak
4. menjelaskan kepada klien
dan keluarga mengenai faktor faktor yang dapat meningkatkan resiko kambuh
seperti rokok, konsumsi garam yang berlebihan,stress
5. menjelaskan kepada klien
bila beba badan meningkat, odem ekstremitas agar segera memeriksakan diri
6. Menyarankan kepada
keluarga agar memanfaatkan sarana kesehatan di masyarakat.
|
|
|
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
|
Selasa,
6 aguatus 2002
Jam
08.30 wib
Penurunan
Cardiac OutPut sehubungan dengan penurunan Kontraksi myocard.
6
agustus 2002
Selasa,
jam 09.00 wib
Tidak
toleransi terhadap aktivitas sehubungan dengan ketidakseimbangan antara
kebutuhan dan suplai oksigen
6
agustus 2002
Selasa,
jam 09.00 wib
Cemas
sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan perkembangannya.
|
IV. Data subyektif :
§
Klien masih mengeluh lemah,
cepat lelah, sesak napas agak berkurang, sulit melakukan aktivitas karena
lelah, terasa berdebar –debar kadang-kadang. Sering terbangun pada malam hari
Data Obyektif :
Tensi 190/110
mmHg, Nadi 115 X/menit, ireguler, kulit dingin, Cappilary refill kurang dari
3 detik, CTR 60
A :
tujuan belum teratasi
P :
teruskan rencana
I :
Data Subyektif
§
Klien
mengatakan sesak yang dirasakan agak berkurang bila bangun dari posisi tidur.
Data Obyektif
§
Berkeringat dingin bila
merubah posisi dari tidur langsung duduk.
§
Tanda
vital setelah bangun dari tempat tidur :
Tensi :180/110 mmHg
Nadi : 115
x/mnt
Resp. :28
x/mnt.
A :
masalah teratasi sebagian
P :
rencana diteruskan
Data Subyektif :
§
Pasien mengatakan bahwa ia
cemas yang dirasakan agak berkurang dengan penyakinya karena kata orang
penyakitnya(jantung) berbahaya ,
Pasien bertanya tentang –perkembangan penyakitnya
Data obyektif :
§
Klien sudah tampak bisa
tersenyum dan tapi masih susah tidur, banyak bertanya , Ekpresi wajah cemas,
Nadi 100 X/menit
A :
masalah teratasi sebagian
P :
rencana diteruskan
|
|
Selasa,
7 aguatus 2002
Jam
08.30 wib
Penurunan
Cardiac OutPut sehubungan dengan penurunan Kontraksi myocard.
7
agustus 2002
Selasa,
jam 09.00 wib
Tidak
toleransi terhadap aktivitas sehubungan dengan ketidakseimbangan antara
kebutuhan dan suplai oksigen
7
agustus 2002
Selasa,
jam 09.00 wib
Cemas
sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan perkembangannya.
|
V. Data subyektif :
§
Klien sudah mulai kuat
beraktifitas fasif ditempat
tidur, lelah kalau melakukan
akktivitas yangagak berat, sesak napas agak berkurang, sulit melakukan
aktivitas karena lelah, terasa berdebar –debar kadang-kadang. Sering
terbangun pada malam hari
Data Obyektif :
Tensi 190/110
mmHg, Nadi 115 X/menit, ireguler, kulit dingin, Cappilary refill kurang dari
3 detik, CTR 60
A :
tujuan belum teratasi
P :
teruskan rencana
I :
Data Subyektif
§
Klien
mengeluh sesak yang dirasakan sudah mulai berkurang dari sebelumnya bila
bangun dari posisi tidur sudah tidak dirasakannya lagi
Data Obyektif
§
Berkeringat dingin bila
merubah posisi dari tidur langsung duduk.
§
Tanda
vital setelah bangun dari tempat tidur :
Tensi :170/100 mmHg
Nadi : 105
x/mnt
Resp. :24
x/mnt.
A :
masalah teratasi
P :
rencana tetap dipertahankan
Data Subyektif :
§
Pasien mengatakan bahwa ia
sudah mulai mengerti dengan penyakinya
Data obyektif :
§
Klien sudah bisa tersenyum
bersama keluarganya dan sudah bisa tidur, banyak bertanya , Ekpresi tenang,
Nadi 100 X/menit
A :
masalah teratasi sebagian
P :
rencana diteruskan
|
|
Selasa,
8 aguatus 2002
Jam
08.30 wib
Penurunan Cardiac OutPut sehubungan
dengan penurunan Kontraksi myocard.
8
agustus 2002
Selasa,
jam 09.00 wib
Tidak
toleransi terhadap aktivitas sehubungan dengan ketidakseimbangan antara
kebutuhan dan suplai oksigen
8
agustus 2002
Selasa,
jam 09.00 wib
Cemas
sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan perkembangannya.
|
VI. Data subyektif :
§
Klien badannya sudah mulai
kuat dan segar, lelah kadang-kadang, sesak tidak ada, hanya aktivitas berat
klien merasa lelah, terasa berdebar–debar kadang-kadang. Sering terbangun
pada malam hari
Data Obyektif :
Tensi 190/110
mmHg, Nadi 115 X/menit, ireguler, kulit
mulai hangat, Cappilary refill kurang dari 3 detik, CTR 60
A :
tujuan belum teratasi
P :
teruskan rencana
I :
Data Subyektif
§
Klien
mengatakan sesak bila bangun dari posisi tidur. Tidak ada lagi
Data Obyektif
§
Akktivitas bila merubah posisi dari tidur
langsung duduk.baik tidak ada keluhan
§
Tanda
vital setelah bangun dari tempat tidur :
Tensi :170/100 mmHg
Nadi : 100
x/mnt
Resp.
:24x/mnt.
A :
masalah teratasi
P :
rencana dihentikan
Data Subyektif :
§
Pasien mengatakan bahwa ia
sudah mulai mengerti dengan penyakinya
Data obyektif :
§
Klien sudah bisa tersenyum
bersama keluarganya dan sudah bisa tidur, banyak bertanya , Ekpresi tenang,
Nadi 100 X/menit
A :
masalah teratasi
P :
rencana dihentikan
|
|
Selasa,
9 aguatus 2002
Jam
08.30 wib
Penurunan
Cardiac OutPut sehubungan dengan penurunan Kontraksi myocard.
|
VII. Data subyektif :
§
Klien badannya sudah mulai
kuat dan segar, lelah kadang-kadang, sesak tidak ada, hanya aktivitas berat
klien merasa lelah, terasa berdebar–debar tidak ada.
Data Obyektif :
Tensi 170/100
mmHg, Nadi 105 X/menit, ireguler, kulit
mulai hangat, Cappilary refill kurang dari 3 detik, CTR 60
A :
tujuan teratasi
P :
teruskan dipertahankan
I :
|
DAFTAR PUSTAKA
Tabrani, (1998), Agenda Gawat Darurat Jilid 2, Penerbit Alumni Bandung
Guyton, (1991), Fisiologi Manusia,
EGC, Jakarta
Barbara Engram, (1995), Perawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta
Dongoes M.E, Marry F, Alice G (1997) Nursing Care Plans, F.A davis Company, Philadelphia.
Carpennito L.J (1997), Nursing Diagnosis, JB. Lippincot, New
York
Hudak & Gallo (1997), Keperawatan
Kritis Pendekatam Holistik, Penerbit EGC, Jakarta.
Price Sylvia A ( 1993) , Patofisiologi, Penerbit EGC, Jakarta.
Lily ismudiati rilanto dkk,
(2001). Buku Ajar Kardiologi,
penerbit Fakultas Kedokteran Unversitas Indonesia, GayaBaru Jakarta.
Long. C.B (1996) Medical Surgical. Nursing. CV. Mosby St Louis,
USA
0 komentar:
Posting Komentar