laporan pendahuluan pasien gout

LAPORAN PENDAHULUAN

PASIEN GOUT

I.                    Tinjauan pustaka

a.       Pengertian

           Gout berasal dari bahasa latin yaitu gutta yang artinya tetesan. Menurut kepercayaankuno penyakit ini disebabkan oleh luka, yang jatuh tetes demi tetes kedalam sendi.

Gout atau pirai adalah penyakit dimana terjadi penumpukan asam urat didalamtubuh secara berlebihan, dengan gejala utamanya berupa radang sendi atau atritis. (Vita Health : 2008)

Gout adalah peradangan akibat adanya endapan kristal asam urat pada sendi (pusdiknakes : 1995)

Gout adalah kerusakan metabolic yang ditandai dengan peningkatan konsentrasi serum asam urat dan deposit kristal asam urat dalam cairan sinovial dan disekitar jaringan sendi. Gout juga dapat didefinisikan sebagai kerusakan metabolisme purin herediter yang menyebabkan Peningkatan asam urat yang terakumulasi dalam jaringan tubuh dan sendi.

b.      Jenis gout

- Gout primer
Merupkan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebih atau akibat penurunan ekresi asam urat
- Gout sekunder
Disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebih atau ekresi asam urat yang bekurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat tertentu.

II. Etiologi

                Gout disebabkan oleh adanya kelainan metabolik dalam pembentukan purin atau ekresi asam urat yang kurang dari ginjal yang menyebakan hyperuricemia.
Hyperuricemia pada penyakit ini disebabakan oleh :
a. Pembentukan asam urat yang berlebih.
• Gout primer metabolik disebabkan sistensi langsung yang bertambah.
• Gout sekunder metabolik disebabkan pembentukan asam urat berlebih karana penyakit lain,  seperti leukimia.
b. Kurang asam urat melalui ginjal.
• Gout primer renal terjadi karena ekresi asam urat di tubulus distal ginjal yang sehat. Penyabab tidak diketahui
• Gout sekunder renal disebabkan oleh karena kerusakan ginjal, misalnya glumeronefritis kronik atau gagal ginjal kronik.

III. Patofisiologi

Banyak faktor yng berperan dalam mekanisme serangan gout. Salah satunya yang telah diketahui peranannya adalah kosentrasi asam urat dalam darah. Mekanisme serangan gout akut berlangsung melalui beberapa fase secara berurutan.
1. Presipitasi kristal monosodium urat.
Presipitasi monosodium urat dapat terjadi di jaringan bila kosentrasi dalam plasma lebih dari 9 mg/dl. Presipitasi ini terjadi di rawan, sonovium, jaringan para- artikuler misalnya bursa, tendon, dan selaputnya. Kristal urat yang bermuatan negatif akan dibungkus (coate) oleh berbagai macam protein. Pembungkusan dengan IgG akan merangsang netrofil untuk berespon terhadap pembentukan kristal.
2. Respon leukosit polimorfonukuler (PMN)
Pembentukan kristal menghasilkan faktor kemotaksis yang menimbulkan respon leukosit PMN dan selanjutnya akan terjadi fagositosis kristal oleh leukosit.
3. Fagositosis
Kristal difagositosis olah leukosit membentuk fagolisosom dan akhirnya membram vakuala disekeliling kristal bersatu dan membram leukositik lisosom.
4. Kerusakan lisosom
Terjadi kerusakn lisosom, sesudah selaput protein dirusak, terjadi ikatan hidrogen antara permukan kristal membram lisosom, peristiwa ini menyebabkan robekan membram dan pelepasan enzim-enzim dan oksidase radikal kedalam sitoplasma.
5. Kerusakan sel
Setelah terjadi kerusakan sel, enzim-enzim lisosom dilepaskan kedalam cairan sinovial, yang menyebabkan kenaikan intensitas inflamasi dan kerusakan jaringan.

IV. Patoflow

 PH CES ↓           Protein pengikat kristal-kristal urat                          Trauma jaringan               diet↑ purin

Presipitasi monosodium urat                      defosit

          Gout ↑                                           terbentuk tofi

Hiperuricemia asimptomatik                                                      

Gout arthritis akut                     defomitas tangan dan sendi

 

Respon infalamasi                                             Pengeluaran enzim-enzim lisosom

Leukosit PMN

 

Leukosit ↑, sedimen rate            Fagositosis kristal urat                                         Kemerahan

 

              Demam                            Kematian leukosit PMN

      sendi bengkak                                                       Nyeri

V.  Manifestasi klinis

Fase akut
Biasanya timbul tiba-tiba, tanda-tanda awitan serangan gout adalah rasa sakit yang hebat dan peradangan lokal. Kulit diatasnya mengkilat dengan reaksi sistemik berupa demam, menggigil, malaise dan sakit kepala. Yang paling sering terserang mula-mula adalah ibu jari kaki (sendi metatarsofalangeal) tapi sendi lainnya juga dapat terserang. Serangan ini cenderung sembuh spontan dalam waktu 10-14 hari meskipun tanpa terapi.
Fase kronis
Timbul dalam jangka waktu beberapa tahun dan ditandai dengan rasa nyeri, kaku, dan pegal. Akibat adanya kristal-kristal urat maka terjadi peradangan kronik. Sendi yang bengkak akibai gout kronik sering besar dan berbentuk noduler. Tanda yang mungkin muncul :
- Tampak deformitas dan tofus subkutan.
- Terjadi pemimbunan kristal urat pada sendi-sendi dan juga pada ginjal.
- Terjadi uremi akibat penimbunan urat pada ginjal
- Mikroskofik tanpak kristal-kristal urat disekitar daerah nekrosisi.

VI. Pemeriksaan penunjang

1. Serum asam urat

Umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikan hiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi.

2. Angka leukosit

Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm³ selama serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu 5000 - 10.000/mm³.

3. Eusinofil Sedimen rate (ESR)

Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen rate mengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di persendian.

4. Urin spesimen 24 jam

Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi dan asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam asam urat di dalam urin. Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urin meningkat. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan serum asam urat.

Instruksikan pasien untuk menampun semua urin dengan peses atau tisu toilet selama waktu pengumpulan. Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urin meskipun diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan.

5. Analisis cairan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau material aspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam, memberikan diagnosis definitif gout.

6. Pemeriksaan radiografi

Dilakukan pada sendi yang terserang, hasil pemeriksaan akan menunjukkan tidak terdapat perubahan pada awal penyakit, tetapi setelah penyakit berkembang progresif maka akan terlihat jelas/area terpukul pada tulang yang berada di bawah sinavial sendi.

VII. Komplikasi

1. Deformitas pada persendian yang terserang
2. Urolitiasis akibat deposit kristal urat pada saluran kemih
3. Nephrophaty akibat deposit kristal urat dalam interstisial ginjal

VIII. Pencegahan

a.    Diet, dianjurkan menurunkan berat badan pada pasien yang gemuk, serta diet rendah purin (tidak usah terlalu ketat). Hindari alkohol dan makanan tinggi purin (hati, ginjal, ikan sarden, daging kambing, dan sebagainya), termasuk roti manis.

b.    Perbanyak minum. Pengeluaran urin 2 liter/hari atau lebih akan membantu pengeluaran asam urat dan mengurangi pembentukan endapan di saluran kemih.

c.     Olah raga teratur.Orang yang tidak aktif berolahraga misalnya karena terbaring sakit, dapat timbul serangat gout baru.

d.    Hindari obat-obatan yang mengakibatkan hiperurisemia, seperti tiazid, diuretik, Aspirin®, dan asam nikotinat yang menghambat ekskresi asam urat dari ginjal.

e.    Makanlah buah-buahan yang banyak mengandung vitamin C, karena ada penelitian pemberian vitamin C pada dosis tinggi dapat melindungi terhadap penyakit gout.

f.     Penyakit lain harus harus diperbaiki seperti hipertensi dan diabetes. Penderita hipertensi harus minum obat secara teratur agar tekanan darah dapat dikendalikan normal.

g.    Harus diingat semakin muda usia pasien pada saat mulainya penyakit, maka semakin besar kemungkinan menjadi progresif.

 IX. Penatalaksanaan medis

a.    Fase akut.
Obat yang digunakan :
1. Colchicine (0,6 mg)
2. Indometasin ( 50 mg 3 X sehari selama 4-7 hari)
3. Fenilbutazon.

b.    b. Pengobatan jangka panjang terhadap hyperuricemia untuk mencegah komplikasi.
1. Golongan urikosurik
- Probenasid, adalah jenis obat yang berfungsi menurunkan asam urat dalam serum.
- Sulfinpirazon, merupakan dirivat pirazolon dosis 200-400 mg perhari.
- Azapropazon, dosisi sehari 4 X 300 mg.

      - Bnzbromaron.
2. Inhibitor xantin (alopurinol).
Adalah suatu inhibitor oksidase poten, bekerja mencegah konversi hipoxantin menjadi xantin, dan konversi xantin menjadi asam urat.

       Pengobatan gout tergantung dari tahap penyakitnya (seperti telah di jelaskan dalam segmen patofisiologi).

1. Hiperuricemia asimtomatik biasanya tidak membutuhkan pengobatan.

2. Gout arthritis akut diobati dengan anti inflamasi non steroid (NSAID) atau kolkisin. Obat ini diberikan dalam disis tinggi untuk mcnurunkan peradangan sendi. Kemudian dosis diturunkan secara bertahap dalam beberapa hari.

3. Gout tofi kronik diobati dengan tujuan menurunkan produksi asam urat atau meningkatkan produksi asam urat oleh ginjal. Obat Alopurinol menghambat produksi asam urat dari prekursornya (Xantin dan hipoxantin) dengan menghambat enzim xantin oksidase. Obat ini dapat diberikan dalam dosis yang memudahkan yaitu sekali sehari. Obat-obat urikosurik dapat meningkatkan ekskresi asam urat dengan menghambat reabsorpsi asam urat oleh tubulus ginjal. Supaya agen-agen urikosurik bekerja dengan efektif, maka dibutuhkan fungsi ginjal yang memadai. Pada keadaan ini perlu dilakukan test fungsi ginjal (Clearence creatinin test). Pada ginjal normal nilai clearence crealinin test adalah 115-120 ml/mt.

Probenesid dan Sulfinpirazan adalah dua jenis agen urikosurik yang sering digunakan. Jika seorang pasien menggunakan agen urikosurik, maka ia memerlukan masukan cairan sekurang-kurangnya 1500 ml/hari agar dapat meningkatkan ekskresi asam urat. Semua produk aspirin harus di hindari, karena menghambat kerja urikosurik dari obat-obatan itu.

 X. Pengkajian

a.         Data Subyektif

1. Pada episode akut keluhan utamanya nyeri yang berat pada ibu jari kaki atau sendi lain.

2. Tanyakan pada pasien tentang pencegahan penyerangan dan bagaimana cara mengatasi atau mengurangi serangan.

3. Adakah peningkatan berat badan?

4. Adakah riwayat gout artritis di dalam keluarga?

5. Apakah pasien memakai obat untuk mengatasi gout?

b.         Data obyektif

1. Pasien tidak tahan terhadap sentuhan pada sendi dan mcnjaga daerah sendi yang terkena.

2. Sendi bengkak dan merah (pertama metatarsal, sendi tarsal, pergelangan kaki, lutut atau siku).

3. Adanya peningkatan suhu tubuh.

4. Adanya penpembengkakan nodul mungkin terilhat di jaringan sub kutan di daerah sendi atau pada tulang rawan di helix telinga

c.           Data psikososial:

Gout sering, menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien akibat nyeri yang timbul pada persendian. Cemas dan takut untuk melakukan gerakan atau aktifitas. Merasakan dirinya tidak melakukan mobilitas seperti sebelum sakit. Perawat dapat mengkaji masalah-masalah psikologis tersebut yang mungkin dihadapinya.

d.             Pemeriksaaan diagnostik

1. Peningkatan kadar asm urat serum (hiperuricemia)

2. Peningkatan kadar asam urat pada urine 24 jam.

3. cairan sinovial sendi menunjukkan adanya kristal urat monosodium.

4. Kecepatan waktu pengendapan

5. Pemeriksan sinar X menampakakan perkembangan jaringan lunak.

6. Pemeriksaan sel darah putih dan sedimentasi eritrosit meningkat (selama fase akut).

XII. NCP (Nursing Care Plan)

No	Diagnosis Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Implementasi	Rasionalisasi
1 2	Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses penyakit. Gangguan mobilitas fisik burhungan dengan nyeri persendian	Rasa nyaman pasien terhindari dari nyeri. Dengan kriteria : · Nyeri Hilang atau nyeri terkontrol. · Pasien terlihat rilex · Pasien dapat istirahat atau tidur dengan nyaman · Flasien dapat berpatisipasi dalam aktivitas sesuai kemampuannya. · Mengikuti program farmakologis yang diresepkan · Menggabungkan ketrampilan relaksasi dan aktivitas hiburan ke dalam program kontrol nyeri. Pasien dapat meningkatkan aktifitas sesuai kemampuan. Kriteria: · Pasien dapat mempertahankan fungsi posisi dengan tidak adanya pembatasan kontraktur. · Pasien dapat mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi dari kokompensasi bagian tubuh. · Pasien dapat mendemonstrasikan tehnik atau perilaku yang memungkinkan melakukan aktfitas.	a. Kaji keluhan nyeri, catat lokasi dan intensitas (skala 0-10). Catat faktor-faktor yang mempercepat dan tanda-tanda rasa sakit yang nonverbal. b. Berikan posisi yang nyaman, sendi yang nyeri (kaki) diistirahatkan dan diberikan bantalan. c. Berikan kompres hangat atau dingin. d. Cegah agar tidak terjadi iritasi pada tofi, misal menghindari penggunaan sepatu yang sempit, terantuk benda yang keras. Rasional: e. Dorong untuk sering mengubah posisi. Bantu pasien untuk bergerak di tempat tidur, sokong sendi yang sakit, hindari gerakan yang menyentak. f. Berikan masase lembut. g. Dorong penggunaan tehnik manajemen stress,misalnya relaksasi progresif, sentuhan terapeutik, vuasualisasi, pedoman imajinasi, hipnosis diri dan pengendalian nafas. h. Libatkan dalam aktivitas hiburan yang sesuai untuk situasi individu. i. Kolaborasi. Berikan obat-obatan sesuai dengan terapi dokter dan amati efek samping obat-obat tersebut. a. Evaluasi pemantauan tingkat inflamasi atau rasa sakit pada sendi. b.Pertahankan istirahat tirah baring/duduk jika diperlukan. Jadwal aktifitas untuk memberikan periode istirahat yang terus menerus dan tidur malam hari yang tidak terganggu. c. Lakukan ambulasi dengan bantuan misal dengan menggunakan tongkat atau "walker", dan berikan lingkungan yang aman misalnya menggunakan pegangan tangga pada bak atau pancuran dan toilet. d.                  Lakukan latihan ROM secara hati-hati pada sendi yang terkena gout jika memungkinkan. e. Usahakan untuk meningkatkan kembali pada aktifitas yang normal f. Kolaborasi Konsul dengan ahli terapi fisik/okupasi dan spesialis vokasional	Mengkaji keluhan nyeri pasien dan akala nyerinya Mengatur posisi pasien agar nyaman Melakukan kompres hangat atau dingin sesuai kondisi pasien Menghindari kaki terantuk benda keras Membantu pasien mobilisasi Memberikan masase lembut Mengajarkan pasien manajemen stres seperti relaksasi progresif Melibatkan pasien dengan aktifitas hiburan Mengidentifikasi tingkat inflamasi pada sendi pasien. Membantu pasien memprtahankan tirah baring Menganjurkan pasien memakai tongkat bila diperlukan Membantu pasien melkukan ROM pada sendi yang terkena gout Menganjurkan pasien untuk tetapmeningkatkan kenbali aktifitas normal	Membantu dalam mengendalikan kebutuhan manajemen nyeri dan keefektifan program. Istirahat dapat menurunkan metabolisme setempat dan mengurangi pergerakan pada sendi yang sakit. Bantalan yang empuk/lembut akan mencegah pemeliharaan kesejajaran tubuh yang tepat dan menempatkan stress pada sendi yang sakit. Pemiberian kompres dapat memberikan efek vasodilatasi dan keduanya mempunyai efek vasodilatasi dan keduanya mempunyai efek membantu pengeluaran endortin dan dingin dapat menghambat impuls-impuls nyeri. Bila terjadi iriitasi maka akan semakin nyeri. Bila terjadi luka akibat tofi yang pecah maka rawatlah sucara steril dan juga perawatan drain yang dipasang pada luka. ·         Mencegah terjadinya kelelahan umum dan kekakuan sendi. ·         Menstabilkan sendi, mengurangi gerakan atau rasa sakit pada sendi. Meningkatkan relaksasi atau mengurangi tegangan otot. Meningkatkan relaksasi, memberikan kontrol dan mungkin meningkatkan kemampuan koping. Memf'okuskan kembali porhatian, memberikan stimulan dan meningkatkan rasa percava diri dan perasaan sehat. ·      colchille → untuk serangan akut dan menurunkan kristal asam urat yang mempunyai efek samping, nausea, vomitus, diare, oliguri, hematuri. · Phenylbutazone → untuk anti radang, mempunyai efek samping nausea, vomitus, diare, rash, edema, hipertemsi dan lekopeni. · Allopurinol (Zyloprin) → untuk keadaan kronis (untuk menghambat asam urat) · Probenalid (beneryl) → untuk meningkatkan ekskresi asam urat. Tingkat aktifitas / latihan tergantung dari perkembangan atau resolusi dan proses inflamasi. Istirahat yang sistemik selama eksaserbasi akut dan seluruh fase penyakit yang penting untuk mencegah kelelahan, mempertahankan kekuatan. Menghindari cedera akibat kecelakaan atau jatuh.. Meningkatkan atau mempertahankan fungsi sendi, kekuatan otot dan stamina umum. Latihan yang tidak adekuat dapat menimbulkan kakakuan sendi dan aktifitas yang berlebihan dapat merusak sendi. Memaksimalkan fungsi sendi dan mempertahankan mobilitas. Berguna dalam memformulasikan program latihan/aktifitas yang berdasarkan pada kebutuhan, individual dan dalam mengidentifikasi mobilisasi.
3	Kurang pengetahuan tentang pengobatan dan perawatan dirumah.	Pasien dan keluarga dapat memahami penggunaan obat dan perawatan dirumah. Kriteria : · Pasien dan keluarga menunjukkan pemahaman tentang kondisi prognosis dan perawatan. · Mengembangkan rencana untuk perawatan diri, termasuk modifikasi gaya hidup yang konsisten dengan mobilitas dan atau pembatasan aktifitas.	a.       Jelaskan pada pasien tentang asal mula penyakit b. Berikan Jadwal obat yang harus di gunakan meliputi nama obat, dosis, tujuan dan efek samping c. Diskusikan pentingnya diit yang terkontrol misal dengan menghindari makanan tinggi purin sepertl hati, ginjal, sarden, memenuhi intake cairan yang cukup dan output antara 2000-3000 ml perhari d. Bantu pasien dalam merencanakan program latihan dan istirahat yang teratur. e. Tekankan pentingnya melanjutkan manajemen farmako terapeutik. f. Berikan informasi mengenai alat-alat bantu yang mungkin dibutuhkan. g. Dorong untuk mempertahankan posisi tubuh yang benar dalam setiap melakukan aktifitas. h. Identifikasi sumber-sumber komunitas, misal yayasan artritis bila ada.	Memberikan penkes pada pasien Menjelaskan tentang pengunaan obat pada pasien Menganjurkan pasien menghindari makanan tinggi purin, seperti hati, ginjal, sarden Membantu pasien merencanakan program latihan dan istirahat teratur Menjelaskan pentingnyamelanjutkan manajemen farmako terapeutik Memberi informasi tentang alat-alat bantu yang mungkin dibutuhkan Menganjurkan pasien tetap mempertahankan posisi tubuh yang benar setiap melakukaan aktifitas	Memberikan pengetahuan pasien sehingga pasien dapat menghindari terjadinya serangan berulang. Penjelasan ini dapat meningkatkan koordinasi dan kesadaran pasien terhadap pengobatan yang teratur. Tujuan kontrol penyakit adalah untuk menekan inflamasi sendiri/jaringan lain untuk memperahankanfungsi sendi dan mencegah doformitas dan meningkatkan perasaan sehat umum serta untuk perbaikan.jaringan. Memberikan struktur dan mengurangi kecemasan pada waktu menangani proses penyakit yang kronis kompleks. Keuntungan dari terapi obat-obatan tergantung pada ketepatan dosis. Mengurangi paksaan untuk menggunakan sendi dan memungkinkan individu untuk ikut serta secara lebih nyaman dalam aktifitas yang dibutuhkan atau diinginkan. Mekanika tubuh yang baik harus menjadi bagian dari gaya hidup pasien untuk mengurangi tekanan sendi dan nyeri. Bantuan atau dukungan dari orang lain untuk meningkatkan pemulihan maksimal.
4	Potensial terjadi perubahan pola miksi b.d adanya batu atau insufisiensi ginjal	Mengurangi potensi terjadinya perubahan pola miksi pasien. Dengan kriteria : ·       Frequensi BAK dalam batas normal ·       Pola miksi pasien baik	a.       monitoring intake-output pasien. b.      Anjurkan pasien untuk banyak-banyak minum air putih c.       Kolaborasi	a.       Melakukan monitoring intake-output pasien b.      Menganjurkan pasien minum air putih minimal 8 gelas per hari c.       Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya	a.       Mengetahui keseimbangan intake dan output pasien b.      Memperlancar sistem pencernaan dan memperbanyak ekresi asam urat melalui urin
5	Gangguan integritas kulit b.d tophi	Integritas kulit kembali  baik. Dengan kriteria: a.                  Tidak ada kemerahan pada kulit b.                 Edema tidak ada c.                  Lesi hilang	a.       Beri kompres hangat untuk mengurangi kemerahan dan edema d kulit b.      Hidarkan pasien menggunakan sepatu/ sendal yang sempit agar tidak terjadi lesi c.       Kolaborasi pemberian obat pada pasien	a.       Melakukan kompres hangat pada daerah tofi b.      Menganjurkan pasien untuk tidak menggunakan sepatu/ sandal yang sempit	a.       Mengurangi kemerahan dan edema pada kulit yang terserang b.      Menghindari lesi pada kulit yang meradang